隐形矫正知情同意书

隐形矫正知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________联系方式：________身份证号：________您即将接受的隐形牙齿矫正治疗（以下简称“本治疗”）是通过计算机辅助三维诊断、个性化设计及数字化成型技术制作系列透明矫治器，逐步移动牙齿以达到矫正目标的非手术治疗方式。现需向您充分说明治疗相关信息，您在完全理解后可自主决定是否接受治疗。一、治疗相关信息本治疗使用的矫治器为高分子树脂膜片制成的透明弹性装置，需按顺序佩戴（每副佩戴约12周），通过持续轻力引导牙齿移动。治疗周期通常为1224个月（具体时长因错颌畸形复杂程度、牙齿移动速度及患者配合度而异），需每48周复诊一次以评估进展并调整方案。部分病例需配合使用矫治附件（粘结于牙面的树脂凸起结构，辅助牙齿精准移动）或咬胶（帮助矫治器与牙齿贴合）。二、潜在风险与并发症1.治疗周期延长：若未按要求佩戴矫治器（每日需佩戴2022小时）、未按时复诊或牙齿对矫治力反应过慢，可能导致疗程超出预期，需额外制作矫治器。2.牙齿敏感：换戴新矫治器后23天内，部分患者可能出现牙齿酸痛或咬合无力，通常可自行缓解，极少数情况需临时调整。3.牙周组织反应：矫治过程中可能出现牙龈轻微红肿（与口腔清洁不足相关），或X线显示牙槽骨轻度吸收（属生理性改建，停止治疗后多可稳定）。4.附件脱落：若啃咬硬物或清洁时用力不当，可能导致附件脱落，影响牙齿移动控制，需重新粘结并可能延长疗程。5.矫治器损坏或丢失：因外力挤压、高温变形（如长时间接触热水）或保管不当导致矫治器损坏/丢失，需重新取模制作，产生额外费用且影响治疗连续性。6.咬合关系调整中的不适：牙齿移动过程中可能出现暂时性咬合高点，需通过调磨或调整矫治器缓解。7.美观或功能未达预期：最终效果受初始错颌类型（如严重骨性畸形需结合正颌手术）、牙齿健康状况（如牙周病、龋齿未控制）及患者配合度限制，可能无法完全实现术前设计目标。8.颞下颌关节不适：极个别患者可能因咬合关系变化诱发关节区酸胀或弹响，多为暂时性，需配合关节保护措施（如避免大张口、单侧咀嚼）。9.其他不可预见情况：如对矫治器材料（主要成分为聚对苯二甲酸乙二醇酯1，PCTG）过敏（概率极低），表现为口腔黏膜红肿、瘙痒，需立即停用并更换替代材料。三、患者权利与义务您有权：要求医生详细说明治疗方案、风险、费用及替代方案（如传统固定矫治）；在治疗前、中、后随时选择停止或终止治疗（已发生费用需按实际支出结算）；要求更换接诊医生（需配合完成病例交接）；查阅、复制与本治疗相关的病历资料（包括矫治设计方案、影像学检查结果等）。您需履行：严格按医嘱佩戴矫治器，避免因佩戴时间不足（如每日＜18小时）导致牙齿移动停滞；按时复诊（延迟超过2周可能影响治疗评估），若无法按时就诊需提前48小时联系预约；正确清洁矫治器（使用软毛牙刷蘸清水或专用清洁片清洗，禁用热水、酒精或刺激性清洁剂），同时保持口腔卫生（餐后刷牙，使用牙线清洁邻面），预防龋齿及牙周炎；避免啃咬硬物（如坚果、骨头、冰块等）或长期咀嚼韧性食物（如口香糖），防止矫治器变形或附件脱落；如出现矫治器断裂、附件脱落、牙齿剧痛或牙龈持续出血等情况，需24小时内联系医生；配合医生根据治疗进展调整方案（如增加矫治器数量、使用辅助装置），因自身原因（如不配合佩戴、拒绝调整）导致的疗效不佳或额外费用由您承担。四、医生责任接诊医生将：基于临床检查（包括口内检查、模型分析、X线及CBCT影像）及您的主诉（如美观、功能需求），制定个性化矫治方案，并通过3D动画演示预期效果；如实告知治疗风险、费用（包括矫治器制作费、复诊费、附件粘结费等）及可能的额外支出（如重新取模、补做矫治器）；每次复诊时检查矫治器佩戴情况、牙齿移动进度及口腔健康状况，及时处理并发症；使用符合国家医疗器械标准的矫治器材料，确保治疗过程符合医疗规范；对您的个人信息及病情资料严格保密。经充分沟通，您已完全理解上述内容，确认无疑问或误解，自愿选择接受隐形矫正治疗，并愿意承担治疗过程中可能出现的风险及后果。