医院医保的年终工作总结（2篇）

医院医保的年终工作总结（2篇）2023年，在医院领导班子的统筹指导下，医保科紧密围绕“规范管理、保障基金安全、提升服务效能”核心目标，以国家及省市医保政策为基准，结合医院年度重点工作，扎实推进各项医保业务落地。全年累计处理医保结算12.6万人次，其中职工医保占比58%、居民医保占比32%、异地就医占比10%；医保基金申报总额4.2亿元，经审核实际拨付3.98亿元，拒付率0.55%，较上年度下降0.3个百分点，基金使用合规性显著提升。一、政策落实与流程规范方面。全年组织医保政策专题培训12场，覆盖临床、医技、收费、护理等岗位人员2100余人次，重点解读《2023年医保药品目录》调整内容、DRG付费细则及门诊慢特病认定新标准。针对上半年省医保局飞行检查反馈的12项问题（含病历书写不规范、部分检查项目超适应症使用等），联合质控科、病案室开展专项整改：建立“医保临床质控”三方联审机制，对出院病历实行100%初筛、30%抽查，累计修正不规范诊断编码437例，剔除无指征检查项目212项；修订《医保诊疗行为规范手册》，将医保考核指标纳入科室月度绩效，与科主任目标责任挂钩，三季度后问题重复发生率降至2%以下。二、信息化支撑与服务优化方面。完成医保电子凭证全流程应用改造，门诊挂号、缴费、取药环节电子凭证使用率达89%，较年初提升35个百分点；上线“医保移动支付”功能，患者通过手机完成结算平均耗时从5分钟缩短至45秒，累计服务4.1万人次。针对异地就医备案需求增长（全年备案量同比增加62%），与信息科协作开发“线上备案预审”模块，联合导诊台设置“异地医保咨询专岗”，日均解答问题80余次，备案成功时长由原来的2个工作日压缩至4小时，患者满意度调查中“异地结算便利度”评分达9.2分（满分10分）。三、基金安全与风险防控方面。建立“事前提醒事中监控事后追溯”全流程监管体系：事前通过HIS系统嵌入医保限制用药、诊疗项目提示框，触发预警提示2.3万次；事中依托医保智能审核系统，对超量开药、重复检查等行为实时拦截，全年拦截异常医嘱1786条，涉及金额约42万元；事后联合审计科开展月度基金使用分析，重点监控科室次均费用、药占比、耗材占比等指标，对波动异常的5个科室开展现场核查，约谈责任人7人次，追回不合理费用12.3万元。工作中也暴露出部分短板：一是年轻医师对医保政策理解深度不足，三季度仍有2例因未核实患者医保类型导致的误收费事件；二是医保系统与医院信息平台数据同步偶发延迟，曾出现3次患者结算时系统显示“无参保信息”的突发情况；三是部分慢性病患者对门诊共济政策知晓率仅65%，需加强院外宣传。2024年将重点优化医师分层培训机制，针对低年资医生开展“医保政策实战演练”；推动信息科升级接口程序，实现医保数据“秒级同步”；联合社区卫生服务中心开展“医保政策进社区”活动，力争知晓率提升至85%以上，持续筑牢医保基金安全防线，为患者提供更高效、更规范的医保服务。2023年，医保科在医院“高质量发展”战略引领下，以DRG/DIP支付方式改革为突破口，聚焦“控成本、提质量、优服务”目标，协同临床、药学、财务等多部门，实现医保管理从“被动合规”向“主动赋能”转型。全年医保患者平均住院日8.2天，同比缩短1.1天；次均住院费用1.28万元，较上年度下降3.6%；DRG入组率98.7%，病例组合指数（CMI）1.05，较年初提升0.08，医保基金使用效率与医疗服务质量同步提升。一、支付方式改革攻坚方面。作为市级DRG付费试点医院，牵头成立“DRG管理专班”，联合病案室、临床科室开展“病例入组专项攻坚”：组织编码员驻点临床科室，对复杂病例实行“一对一”编码指导，全年修正错误编码612例；建立“DRG盈亏分析”月度报告制度，针对8个亏损病组（如“呼吸衰竭”“肺炎”），联合药学部调整用药方案（将日均药费从320元降至280元）、优化检查项目组合（减少重复影像检查），四季度上述病组平均亏损额较一季度下降45%。同时，针对DIP付费的3个门诊病种（高血压、糖尿病、冠心病），与全科医学科制定“标准化诊疗路径”，将次均门诊费用控制在260元以内，医保基金支付比例提升至78%。二、医保服务创新与患者体验提升方面。推出“医保服务前移”系列举措：在门诊大厅设置“医保综合服务窗”，整合备案、查询、报销咨询等8项功能，日均服务150人次，问题现场解决率92%；针对老年患者，开发“医保服务语音导诊”功能，通过智能终端用方言讲解备案流程、报销比例，累计服务2300余人次；联合护理部开展“医保政策床头宣教”，责任护士在患者入院24小时内完成医保类型核实、报销政策讲解，全年收集患者建议47条，其中“增加慢特病证明线上开具”建议已落地，患者线上申请慢特病证平均耗时从3天缩短至1天。三、多部门协同与长效机制建设方面。与财务科建立“医保基金回款预警”机制，设置3个预警等级（黄色：超30天未回款；橙色：超60天；红色：超90天），全年触发黄色预警12次、橙色预警3次，均通过主动对接医保局完成回款，基金回款周期从平均55天缩短至42天；与药学部、设备科联合制定《医保目录内药品/耗材优先使用清单》，将目录内药品占比从82%提升至89%，高值耗材使用量同比下降18%，但治疗有效率保持稳定；与质控科共享“医保违规行为”数据，将23项常见问题（如超限检查、重复开药）纳入医疗质量考核，扣减科室绩效17.6万元，倒逼临床规范诊疗。本年度工作仍存在改进空间：一是DRG分组中“低风险组死亡病例”指标异常，13月出现2例，经分析主要因急诊患者病情评估不及时，已联合急诊科优化“入院病情评估流程”；二是部分医生对“中医特色疗法”医保支付政策掌握不全，导致12例针灸、推拿项目未按规定申报，后续将联合中医科开展专项培训；三是医保智能审核系统对“中医辨证施治”类项目的规则匹配度不足，需与系统供应商沟通升级。20