医院医保年终工作总结范文

医院医保年终工作总结范文今年以来，我院医保工作在上级主管部门指导下，以规范诊疗行为、控制不合理费用、提升服务质效为核心，围绕医保政策落实、内部管理优化、患者权益保障等重点任务，统筹推进各项工作。现将全年医保工作总结如下：一、工作成效与具体举措（一）政策落实精准到位，确保执行无偏差全年累计组织医保政策专题培训12场，覆盖临床、医技、收费、护理等岗位人员2300余人次，培训内容涵盖DRG支付方式改革、门诊慢特病政策调整、医保药品目录更新等18项重点内容。通过闭卷考核检验培训效果，平均通过率达98.6%，较去年提升3.2个百分点。针对新入职医务人员及转岗人员，建立"一对一"带教机制，由医保科骨干全程指导政策应用，全年带教47人，经考核全部达标。同时，每月梳理医保局通报的典型问题，形成《医保违规案例警示手册》，发放至各科室，通过案例分析强化医务人员底线意识，全年未发生欺诈骗保等重大违规事件。（二）过程管理细致严谨，规范诊疗行为完善医保病历三级审核机制，由科室质控员初核、医保科专职审核员复核、分管院长终核，全年共审核出院病历16892份，发现问题病历217份（主要为诊断编码不准确、检查项目与诊断关联性不足等），均已督促整改并记录医师个人积分，整改完成率100%。推行医保编码动态维护制度，安排专人每日核对国家医保信息业务编码标准库，更新药品、诊疗项目、耗材编码1320条，编码准确率从年初的95.3%提升至99.1%。针对高值耗材使用，建立"申请审批使用追溯"全流程管理，要求科室使用前提交《高值耗材使用评估表》，经医保科、医务科联合审核后备案，全年高值耗材占比同比下降2.7个百分点，控制在18.3%以内。（三）费用控制科学有效，减轻患者负担严格落实医保总额预算管理，制定《科室医保费用控制指标分解方案》，将次均住院费用、药占比、耗材占比等7项核心指标与科室绩效挂钩。通过临床路径管理优化诊疗流程，纳入路径管理的病种从58个扩展至82个，覆盖出院患者的67%，路径内患者次均费用较非路径患者低12.4%。开展重点监控药品专项整治，建立"月监测、季分析、年考核"机制，对使用量排名前10的药品进行合理性评价，全年重点监控药品使用金额同比下降19.6%，药占比降至28.9%，较年初目标低1.1个百分点。门诊方面，推行"一站式"结算服务，普通门诊医保结算时间从平均8分钟缩短至3分钟，全年门诊医保结算12.3万人次，患者个人自付比例同比下降3.5个百分点。（四）服务优化务实贴心，提升患者体验大力推广医保电子凭证应用，在门诊、住院、药房等窗口设置引导员，全年激活医保电子凭证2.8万张，电子凭证结算占比达41%，较去年提升25个百分点。针对老年人、残疾人等特殊群体，开通"医保服务绿色通道"，提供帮办代办服务，全年累计协助办理异地就医备案、慢特病申报等业务1200余人次，收到表扬信23封。建立医保投诉快速响应机制，设立专门投诉电话和线上反馈渠道，全年受理医保相关投诉17件，均在24小时内处理并反馈，患者满意度达97%。定期开展医保政策进病房活动，组织医护人员向住院患者讲解报销比例、起付线等政策，发放《医保政策明白卡》3.2万份，患者政策知晓率从68%提升至85%。二、存在问题与不足尽管取得一定成效，但工作中仍存在薄弱环节：一是部分年轻医师对医保政策理解不够深入，在复杂病例编码时仍存在错编、漏编现象，前三季度问题病历中编码错误占比达42%；二是医保智能审核系统与医院HIS系统数据对接不够顺畅，部分规则匹配度不足，人工审核工作量较大，日均审核时间达4小时；三是部分患者对医保报销范围、异地就医备案流程等政策仍存在误解，导致沟通成本较高；四是部分科室耗材使用合理性仍需加强，个别高值耗材次均使用量较同级医院偏高。三、下一步改进计划2024年，我院将重点从以下四方面提升医保工作水平：一是优化培训模式，针对不同岗位制定个性化培训方案，增加编码实战演练、案例模拟分析等内容，每季度组织编码技能竞赛，力争问题病历编码错误率降至20%以内；二是推进医保信息化建设，与软件公司合作升级智能审核系统，对接医保局最新规则库，引入AI辅助审核功能，将人工审核时间压缩至日均2小时以内；三是强化患者宣教，在门诊大厅设置医保政策咨询岗，安排专职人员解答疑问，制作医保政策科普短视频在医院公众号、候诊区播放，目标患者政策知晓率提升至90%以上；四是深化耗材管理，建立"科室医保科设备科"三方联动监控机制，对使用量异常的耗材开展专项调研，与临床科室签订《耗材使用目标责任书》，力争高值耗材占比降至17%以