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文档简介

疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求格式1.基本信息患者信息：姓名、性别、年龄、职业、入院日期、入院诊断等。讨论信息：讨论日期、地点、主持人、参加人员（需注明专业技术职称）。2.病情报告病史：详细记录患者从发病到入院的整个过程，包括起病缓急、主要症状、症状变化、诊疗经过等。体格检查：记录入院时及病情变化过程中的重要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。辅助检查：按时间顺序列出各项实验室检查、影像学检查等结果，包括检查日期、检查项目及具体结果。3.病情分析主管医师分析：主管医师对病情进行全面分析，包括目前诊断依据、鉴别诊断思路、病情进展情况、治疗方案及治疗反应等。其他医师发言：其他参加讨论的医师依次发表意见，从不同角度对病情进行分析，提出自己的观点和疑问。4.讨论结果综合意见：对讨论过程中大家的意见进行总结，明确最终诊断或可能的诊断方向。下一步治疗方案：根据讨论结果制定具体的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等。预后评估：对患者的预后情况进行评估，提出可能出现的并发症及应对措施。5.记录人签名：记录讨论内容的人员签名，并注明记录日期。记录要求1.内容真实准确：讨论记录应如实反映讨论过程和内容，不得随意篡改或歪曲事实。各项信息和数据要准确无误，引用的检查结果和文献资料要有可靠来源。2.详细完整病史部分：要详细记录疾病的发生发展过程，不能遗漏重要信息。例如，对于有慢性疾病的患者，要记录其既往治疗情况及病情控制情况。病情分析：各位医师的发言要详细记录，包括提出的观点、依据及理由。对于不同意见的讨论过程要完整呈现，便于后续总结和分析。讨论结果：最终的诊断、治疗方案和预后评估要具体明确，具有可操作性。如制定治疗方案时，要明确药物的名称、剂量、使用方法及疗程等。3.条理清晰记录应按照格式要求进行分类整理，每个部分之间要有明确的界限。例如，病情报告部分要先写病史，再写体格检查和辅助检查，不能混淆。在病情分析和讨论过程中，各位医师的发言要按照发言顺序依次记录，避免出现跳跃或混乱。4.及时规范疑难、危重、死亡病例讨论应在规定的时间内进行，记录要在讨论结束后及时完成。记录要使用规范的医学术语和专业词汇，语句通顺，表达准确。避免使用模糊不清或容易引起歧义的语言。5.保密原则讨论记录涉及患者的个人隐私和病情信息，必须严格遵守保密制度。记录完成后要妥善保管，防止信息泄露。未经患者或其家属同意，不得将讨论记录内容向无关人员透露。6.审核签字

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