疑难病例讨论记录示例

疑难病例讨论记录示例基本信息患者，男性，58岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。近1周来，上述症状加重，发作频繁，遂来我院就诊。体格检查体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及抬举样搏动，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞9.8×10⁹/L，中性粒细胞72%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。C反应蛋白35mg/L，血沉40mm/h。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质正常。脑钠肽800pg/ml。2.心电图：窦性心律，V₁V₅导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。3.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，心影大小正常。4.心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数55%，各瓣膜结构及功能正常。5.冠状动脉造影：冠状动脉未见明显狭窄。初步诊断1.胸痛待查：冠心病？心肌病？2.心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ级）讨论过程住院医师：该患者以反复胸痛伴呼吸困难为主要表现，心电图有STT改变，心肌损伤标志物正常，冠状动脉造影未见明显狭窄，目前考虑冠心病诊断依据不足。患者脑钠肽升高，心脏超声提示左心室舒张功能减退，考虑存在心力衰竭。但引起心力衰竭的原因尚不明确，是否存在心肌病可能，需要进一步检查排除。主治医师：同意住院医师的分析。患者胸痛原因除了冠心病外，还需要考虑其他非心源性因素，如胸膜炎、气胸、肺栓塞等。目前胸部X线未见明显气胸及胸腔积液表现，但不能完全排除肺栓塞可能，建议完善D二聚体、下肢血管超声及肺动脉CT血管造影（CTPA）检查以明确。对于心肌病的诊断，可进一步检查心肌磁共振成像（MRI），了解心肌结构及功能情况。副主任医师：患者反复胸痛伴呼吸困难，虽然冠状动脉造影未见明显狭窄，但不能完全排除微血管性心绞痛可能。微血管性心绞痛是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，运动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。另外，患者脑钠肽升高，除了心力衰竭外，还可见于其他情况，如肾功能不全、肺栓塞、心律失常等，需要进一步排查。目前可给予改善心肌供血、抗心力衰竭等对症治疗，同时密切观察病情变化。主任医师：综合大家的意见，该患者的诊断确实存在一定的疑难性。首先，冠心病的诊断依据不足，冠状动脉造影已基本排除大血管病变，但微血管病变仍不能排除。其次，心力衰竭的病因需要进一步明确，除了心肌病外，还需要考虑内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能减退症）、结缔组织病等累及心脏的可能。建议完善甲状腺功能、自身抗体全套等检查。对于肺栓塞的排查，D二聚体虽然可作为初步筛查指标，但特异性不强，CTPA是诊断肺栓塞的重要方法，可尽快完善。同时，在治疗方面，在给予改善心肌供血、抗心力衰竭治疗的基础上，要注意监测患者的生命体征、出入量等，根据病情调整治疗方案。进一步检查及治疗方案1.进一步检查：D二聚体、下肢血管超声、肺动脉CTPA、心肌MRI、甲状腺功能、自身抗体全套。2.治疗方案：改善心肌供血：给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日1次。抗心力衰竭：给予呋塞米片20mg口服，每日1次；螺内酯片20mg口服，每日1次；沙库巴曲缬沙坦钠片50mg口服，每日2次。其他：给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mg口服，每日1次，调脂稳定斑块。后续情况患者完善D二聚体检查结果正常，下肢血管超声未见血栓形成，肺动脉CTPA未见肺栓塞表现。心肌MRI