疑难病例讨论记录示例范本

疑难病例讨论记录示例范本参加人员：呼吸内科医师A、心血管内科医师B、影像科医师C、检验科医师D、消化内科医师E患者基本信息：患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难5年，加重1周”入院。5年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴活动后呼吸困难，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重。1周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，呼吸困难明显，活动耐力明显下降，轻微活动即感气喘吁吁，遂入院治疗。现病史：患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。有20年吸烟史，每天20支，已戒烟5年。体格检查：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心界缩小，心率110次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。C反应蛋白80mg/L，降钙素原0.5ng/ml。肝肾功能、电解质基本正常。脑钠肽1000pg/ml。血气分析示pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg。胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肺动脉段突出，右心室增大。胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双肺多发斑片状渗出影，以双下肺为著，肺动脉增宽，右心房、右心室增大。心脏超声：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg），右心房、右心室增大，三尖瓣反流（轻度）。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺源性心脏病，右心功能不全；3.高血压病2级（很高危组）讨论过程：呼吸内科医师A：患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰、呼吸困难病史，结合胸部X线及CT表现，慢性阻塞性肺疾病诊断明确。此次因受凉后症状加重，血常规提示感染，考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。目前患者存在右心功能不全的表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等，结合心脏超声提示肺动脉高压、右心房右心室增大，肺源性心脏病诊断成立。目前治疗上应给予抗感染、止咳祛痰、平喘、改善心肺功能等治疗。但患者目前血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，需密切观察病情变化，必要时给予无创通气治疗。心血管内科医师B：患者存在高血压病史，长期血压控制情况尚可，但目前心脏超声提示肺动脉高压及右心增大，考虑主要与慢性阻塞性肺疾病导致的肺血管重构有关。脑钠肽明显升高，提示存在心功能不全。在治疗上，除了呼吸内科医师提到的措施外，可以适当给予利尿剂减轻右心负荷，但要注意监测电解质，避免出现电解质紊乱。同时，要控制输液量和速度，防止加重心脏负担。影像科医师C：从胸部CT来看，双肺弥漫性肺气肿改变是慢性阻塞性肺疾病的典型表现，多发斑片状渗出影考虑为肺部感染所致。肺动脉增宽、右心房右心室增大符合肺源性心脏病的影像学改变。需要注意的是，应动态观察肺部渗出影的变化，以评估抗感染治疗的效果。检验科医师D：患者血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白和降钙素原也有不同程度的升高，提示存在细菌感染。目前降钙素原0.5ng/ml，可选择合适的抗生素进行抗感染治疗，治疗过程中应动态监测这些指标的变化，以评估治疗效果和调整治疗方案。消化内科医师E：患者目前肝大，有压痛，考虑与右心功能不全导致的肝淤血有关。在治疗原发病的基础上，可适当给予保肝药物治疗，避免使用对肝脏有损害的药物。要密切观察肝功能的变化，防止出现肝损伤加重。总结意见：综合各位医师的意见，目前患者诊断明确为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病右心功能不全、高血压病2级（很高危组）。治疗方案为：1.给予三代头孢菌素联合喹诺酮类抗生素抗感染治疗；2.氨溴索止咳祛痰，多索茶碱平