疑难典型病例讨论记录

疑难典型病例讨论记录病例基本信息患者，男性，58岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3个月，加重1周”入院。患者于3个月前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。近1周来，上述症状加重，发作频繁，遂来我院就诊。既往史有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。体格检查体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能未见明显异常。脑钠肽（BNP）200pg/ml。2.心电图：窦性心律，V₁V₅导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。3.心脏超声：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）60%。4.胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。冠状动脉CT血管造影（CTA）：冠状动脉未见明显狭窄。初步诊断1.胸痛待查：冠心病？心肌病？2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病病例讨论过程主管医师汇报病情患者以反复胸痛伴呼吸困难为主要表现，结合患者有高血压、糖尿病等心血管危险因素，心电图有STT改变，首先考虑冠心病可能，但冠状动脉CTA未见明显狭窄，不支持典型冠心病诊断。患者心脏超声未见明显心肌肥厚、扩张等表现，目前心肌病依据不足。患者BNP轻度升高，可能与心肌缺血、心功能不全有关，但目前心功能分级尚不明确。心内科A医师发言该患者胸痛症状较为典型，但冠状动脉CTA排除了冠状动脉的严重狭窄，这给诊断带来了一定的困难。我们需要考虑一些非冠状动脉粥样硬化性疾病导致的胸痛。例如，微血管性心绞痛，这类患者冠状动脉大血管通常无明显病变，但心肌微血管功能障碍可导致心肌缺血，引起胸痛症状。其发病机制可能与内皮功能异常、血管痉挛等因素有关。可以进一步完善心肌核素显像检查，评估心肌灌注情况，有助于诊断微血管性心绞痛。另外，也要考虑心肌病的可能，虽然心脏超声目前未见明显异常，但一些早期心肌病可能表现不典型，可定期复查心脏超声，观察心脏结构和功能的变化。心内科B医师发言患者有高血压、糖尿病病史，血糖、血脂控制不佳，这些因素可导致血管内皮损伤，引起血管病变。除了考虑心血管系统疾病外，还应排除呼吸系统疾病导致的胸痛和呼吸困难。虽然胸部CT未见明显实质性病变，但一些早期的肺血管疾病如肺栓塞、肺动脉高压等，胸部CT可能无典型表现。可以进一步检查D二聚体，如果D二聚体升高，需要进一步行肺动脉CT血管造影（CTPA）检查，以排除肺栓塞。对于肺动脉高压，可以通过超声心动图估测肺动脉压力，但准确性有限，必要时可行右心导管检查明确诊断。内分泌科医师发言患者糖尿病病史5年，血糖控制欠佳，长期高血糖状态可导致多种并发症，包括心血管病变。糖尿病患者的胸痛症状可能不典型，且容易合并自主神经病变，导致心肌缺血时疼痛感觉减退。此外，糖尿病患者的血管病变不仅累及大血管，也可累及微血管。因此，在治疗上，应加强血糖的控制，调整降糖方案，同时优化血压、血脂的管理，以减少心血管事件的发生。可以考虑将患者的降糖方案调整为胰岛素治疗，更有利于血糖的平稳控制。呼吸内科医师发言患者有呼吸困难症状，虽然胸部CT未发现明显肺部病变，但不能完全排除呼吸系统疾病。一些气道疾病如咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等也可表现为呼吸困难，可进一步行肺功能检查，包括通气功能、支气管舒张试验、激发试验等，以排除气道疾病。另外，间质性肺疾病早期也可能仅表现为呼吸困难，可动态观察胸部CT的变化，必要时行高分辨率CT（HRCT）检查。综合讨论意见1.进一步完善相关检查，包括心肌核素显像、D二聚体、肺功能检查等，以明确胸痛和呼吸困难的病因。2.调整治疗方案，加强血糖、血压、血脂的管理。将降糖方案调整为胰岛素治疗，继续服用硝苯地平缓释片控制血压，加用他汀类药物调脂治疗。3.密切观察患者病情变化，包括胸痛、呼吸困难的发作频率、程度等，以及心脏结构和功能的变化，定期复查心脏超声、心电图等检查。后续诊疗情况患者完善了心肌核素显像检查，结果提示心肌灌注未见明显异常，基本排除了