2026年口腔医疗管理公司病历资料保管管理制度

2026年口腔医疗管理公司病历资料保管管理制度第一章总则第一条为规范本公司所属口腔诊疗机构病历资料的保管管理工作，保障病历资料的真实性、完整性、安全性和可追溯性，维护患者合法权益，提升医疗服务质量，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合口腔医疗服务特点和公司实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于公司所属各口腔诊疗机构内所有病历资料的形成、收集、整理、归档、保管、借阅、复制、销毁及信息安全管理等全流程工作，覆盖全体参与病历资料相关工作的医务人员、护理人员、医技人员、行政管理人员及档案管理人员。第三条病历资料保管管理工作坚持“安全第一、规范有序、全程管控、依法合规”的原则，以保障病历资料安全为核心，以满足医疗、教学、科研及纠纷处理需求为目标，建立健全全流程管理制度，确保病历资料管理工作标准化、规范化。第四条各口腔诊疗机构负责人为本机构病历资料保管管理第一责任人，全面统筹本机构病历资料保管工作的组织实施、资源保障及监督落实；公司医务管理部门牵头负责全公司病历资料保管管理的统筹规划、制度制定、监督检查及经验推广；各诊疗科室负责人为本科室病历资料形成与初步整理的直接责任人，负责督促本科室医务人员规范书写、及时提交病历资料；档案管理部门（或指定专职档案管理人员）负责病历资料的集中保管、借阅管理及归档整理工作。第五条全体相关工作人员需充分认识病历资料的重要性，严格遵守本制度及相关法律法规要求，规范开展病历资料的书写、整理、提交、保管等工作，自觉维护病历资料的真实性和完整性，严防病历资料丢失、损毁或泄露。第二章病历资料保管范围与基本要求第六条病历资料保管范围包括纸质病历资料和电子病历资料，具体涵盖：（一）门（急）诊病历资料：包括门（急）诊病历本、就诊记录、检查检验报告、诊断证明、治疗方案、处方单、知情同意书等；（二）住院病历资料（如涉及住院诊疗业务）：包括住院志、入院记录、病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术同意书、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等；（三）口腔专项诊疗相关资料：包括口腔检查记录、牙片（X光片、CT片等）影像资料及报告、根管治疗记录、修复治疗记录、种植治疗记录、正畸治疗计划及过程记录等；（四）其他相关资料：包括患者知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理相关记录、病历资料借阅复制登记记录、病历销毁记录等。第七条病历资料保管基本要求：（一）真实性：病历资料的书写必须客观、真实、准确，如实反映患者的病情变化及诊疗过程，严禁虚构、篡改或伪造病历资料；（二）完整性：病历资料需完整记录患者诊疗全流程的关键信息，各项记录内容齐全、要素完整，无遗漏重要诊疗环节信息；（三）规范性：病历资料书写需符合《病历书写基本规范》及口腔专科诊疗记录要求，书写清晰、字迹工整（纸质病历），术语规范，签名完整有效；电子病历资料需符合电子病历相关规范，具备可追溯性；（四）安全性：建立健全病历资料安全保管机制，采取必要的防火、防盗、防潮、防虫、防霉变、防损坏、防泄露等防护措施，确保病历资料在保管期间的安全。第三章病历资料的收集、整理与归档第八条病历资料收集：各诊疗科室医务人员在诊疗活动结束后，需及时收集本次诊疗过程中形成的所有病历资料，包括检查检验报告、处方单、治疗记录等，确保资料齐全无遗漏。门（急）诊病历资料需在患者就诊结束后立即整理收集；住院病历资料需在患者出院后3个工作日内完成收集。第九条病历资料整理：医务人员需对收集的病历资料进行分类整理，按照诊疗时间顺序或资料类型规范排序，补充完善缺失的信息，核对签名、日期等关键要素，确保病历资料逻辑清晰、要素完整。对于纸质病历资料，需去除无关杂物，平整装订；对于电子病历资料，需按规定格式归档存储，确保可正常读取。第十条病历资料归档：各诊疗科室需在规定时间内将整理完毕的病历资料提交至本机构档案管理部门（或专职档案管理人员），提交时需填写《病历资料归档交接单》，注明归档科室、病历数量、归档日期、交接人员等信息，双方核对无误后签字确认。档案管理人员接收病历资料后，需在2个工作日内完成审核，审核合格的予以归档；审核不合格的，退回相关科室补充完善后重新提交归档。第十一条归档分类与编号：档案管理人员需对归档的病历资料进行分类管理，按照“年度-科室-病历类型”的分类原则划分归档类别，为每一份病历资料分配唯一的归档编号，编号规则需统一规范，便于检索查询。同时，建立电子归档台账和纸质归档目录，详细记录病历资料的归档信息，包括患者姓名（脱敏处理）、归档编号、归档日期、资料类型等。第十二条电子病历资料归档：电子病历资料归档需符合电子病历相关管理规范，采用加密存储方式，确保电子病历资料的真实性、完整性和安全性。电子病历资料归档后，需定期进行备份，备份介质需异地存放，防止因设备故障、自然灾害等导致资料丢失。电子病历资料与纸质病历资料需建立关联，确保可相互印证、追溯。第四章病历资料的保管与存放管理第十三条保管场所设置：各口腔诊疗机构需设立专门的病历资料保管库房（或专用档案柜），保管场所需符合安全保管要求，配备必要的消防器材、温湿度调节设备（空调、除湿机等）、防盗门窗、监控设备等。保管场所需保持整洁、干燥、通风，温湿度控制在适宜范围（温度14-24℃，相对湿度45%-60%），远离火源、水源、污染源及易燃易爆物品。第十四条纸质病历资料保管：纸质病历资料需存放在专用档案柜内，档案柜需加锁保管，钥匙由专人负责管理。病历资料需按归档编号有序摆放，避免挤压、折叠，防止损坏。档案管理人员需定期检查纸质病历资料的保管情况，发现受潮、霉变、虫蛀、破损等问题时，需及时采取干燥、消毒、修复等处理措施，确保病历资料完好。第十五条电子病历资料保管：电子病历资料需存储在公司专用服务器或符合安全要求的云存储平台，建立严格的访问权限管理机制，设置不同岗位人员的访问权限，严禁无关人员访问。技术部门需加强服务器和存储平台的安全防护，定期进行系统漏洞扫描、病毒查杀和安全隐患排查，安装必要的安全防护软件，确保电子病历资料不被窃取、篡改或泄露。同时，建立电子病历资料定期备份制度，每月至少进行1次全量备份，每季度进行1次异地备份，备份数据保存期限不低于病历资料保管期限。第十六条病历资料保管期限：严格按照相关法律法规要求执行病历资料保管期限，具体规定如下：（一）门（急）诊病历资料保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；（二）住院病历资料保管期限自患者出院之日起不少于30年；（三）电子病历资料保管期限与对应的纸质病历资料保管期限一致；（四）涉及医疗纠纷、诉讼的病历资料，保管期限延长至纠纷、诉讼处理完毕后5年；（五）其他特殊病历资料（如未成年人病历），保管期限按照相关法律法规规定执行。第十七条保管期间检查：档案管理人员需每月对病历资料保管情况进行1次全面检查，重点检查保管场所的温湿度、消防设施、防盗设备运行情况，纸质病历资料的完好情况，电子病历资料的存储安全及备份情况等，做好检查记录。发现问题及时上报并采取整改措施，确保病历资料保管安全。第五章病历资料的借阅与复制管理第十八条病历资料借阅管理：严格规范病历资料借阅流程，借阅病历资料需履行审批手续，具体要求如下：（一）本机构内部人员借阅：因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历资料的，需填写《病历资料借阅申请表》，注明借阅人、借阅科室、借阅目的、借阅病历编号、借阅期限等信息，经科室负责人签字批准后，报档案管理部门审核，审核通过后办理借阅手续。借阅纸质病历资料需当场核对数量和完好情况，签字确认；借阅电子病历资料需通过权限验证后在指定设备上查阅。（二）外部单位借阅：其他医疗机构、司法机关、行政监管部门等外部单位因工作需要借阅病历资料的，需提供单位介绍信、相关证明文件及借阅人员有效身份证件，填写《病历资料借阅申请表》，经本机构负责人批准后，由档案管理部门专人陪同查阅，严禁将病历资料带出保管场所。（三）借阅期限：一般情况下，纸质病历资料借阅期限不超过7个工作日，电子病历资料借阅权限有效期不超过7个工作日；因特殊情况需要延长借阅期限的，需提前向档案管理部门申请，经批准后可适当延长，但延长时间不超过7个工作日。（四）借阅归还：借阅人需在规定期限内归还借阅的病历资料，归还时档案管理人员需核对病历资料的数量、完好情况，确认无误后办理归还手续，注销借阅记录。对于逾期未归还的，档案管理部门需及时提醒借阅人，逾期超过3个工作日仍未归还的，上报相关负责人督促归还。第十九条病历资料复制管理：患者及相关授权人员、外部单位需复制病历资料的，需严格按照相关规定办理，具体要求如下：（一）患者本人复制：患者本人需复制自身病历资料的，需提供本人有效身份证件，填写《病历资料复制申请表》，经档案管理部门审核确认后，为其复制相关病历资料，并加盖病历资料复制专用章。（二）授权他人复制：患者授权他人复制病历资料的，需提供患者本人有效身份证件、授权委托书及受托人有效身份证件，填写《病历资料复制申请表》，经档案管理部门审核确认后，方可为受托人复制相关病历资料。（三）外部单位复制：司法机关、行政监管部门等外部单位需复制病历资料的，需提供单位介绍信、相关法律文书或证明文件及工作人员有效身份证件，填写《病历资料复制申请表》，经本机构负责人批准后，由档案管理部门为其复制相关病历资料，复制资料需加盖机构公章或病历资料复制专用章，并做好复制记录。（四）复制规范：复制病历资料需在指定场所由专人操作，复制方式可采用打印、复印、扫描等，确保复制资料清晰、完整。严禁复制与申请用途无关的病历资料，对涉及患者隐私的信息，需按照相关规定进行脱敏处理（法律法规另有规定的除外）。第二十条借阅与复制登记：档案管理部门需建立完善的病历资料借阅与复制登记制度，详细记录借阅人/复制人、所在单位、联系方式、借阅/复制病历编号、借阅/复制目的、借阅期限/复制时间、归还时间等信息，登记记录需妥善保管，保管期限不少于5年，确保借阅与复制过程可追溯。第六章病历资料的销毁管理第二十一条病历资料销毁原则：超过规定保管期限且无保留必要的病历资料，方可按照规定程序进行销毁。严禁擅自销毁未到保管期限或涉及医疗纠纷、诉讼未处理完毕的病历资料。第二十二条病历资料销毁流程：（一）筛选鉴定：档案管理部门每年度对保管期满的病历资料进行一次筛选鉴定，会同医务管理部门、法律事务部门等相关部门组成鉴定小组，对病历资料进行逐一审核，确定是否符合销毁条件，形成《病历资料销毁鉴定表》，注明病历编号、保管期限、鉴定意见等信息，由鉴定小组成员签字确认。（二）审批备案：对符合销毁条件的病历资料，由档案管理部门填写《病历资料销毁申请表》，附上《病历资料销毁鉴定表》，报本机构负责人审核，审核通过后上报公司医务管理部门备案，经公司负责人批准后，方可实施销毁。（三）组织实施：销毁工作需由档案管理部门牵头组织实施，指定2名以上专人负责监销。销毁方式需符合环保和安全要求，纸质病历资料可采用粉碎、焚烧等方式销毁；电子病历资料需采用物理销毁存储介质或专业数据销毁软件彻底删除数据，确保无法恢复。销毁过程中，监销人员需全程监督，核对销毁病历资料的数量、编号，确保与《病历资料销毁申请表》一致。（四）销毁记录：销毁工作完成后，监销人员需在《病历资料销毁记录表》上签字确认，详细记录销毁时间、销毁地点、销毁方式、销毁病历资料数量及编号、监销人员等信息。《病历资料销毁申请表》《病历资料销毁鉴定表》《病历资料销毁记录表》等相关资料需妥善保管，保管期限不少于5年。第七章患者隐私保护与信息安全管理第二十三条患者隐私保护：全体相关工作人员需严格遵守《医疗机构患者隐私保护制度》，对病历资料中涉及患者的个人信息（如姓名、身份证号、联系方式、病情信息、诊疗记录等）严格保密，不得擅自泄露、传播或用于其他用途。在病历资料的书写、整理、归档、借阅、复制、销毁等全流程工作中，需采取必要的隐私保护措施，避免患者隐私信息泄露。第二十四条信息安全管理：建立健全病历资料信息安全管理制度，技术部门需加强电子病历资料管理系统的安全防护，定期进行系统升级、漏洞扫描和病毒查杀，安装防火墙、入侵检测系统等安全防护设备，防止电子病历资料被黑客攻击、窃取或篡改。工作人员需妥善保管个人账号和密码，严禁转借他人使用，下班前及时退出系统；严禁私自将病历资料拷贝至个人设备或外部存储介质。第二十五条应急处置：建立病历资料安全应急处置机制，当发生病历资料丢失、损毁、泄露等安全事件时，相关人员需立即上报本机构负责人及公司医务管理部门，同时采取必要的控制措施，防止事态扩大。公司及各机构需组织相关部门对事件原因进行调查分析，制定整改措施，及时向相关部门报告（如需），并依法承担相应责任。第八章培训考核与监督检查第二十六条培训制度：公司及各口腔诊疗机构建立常态化病历资料保管管理培训制度，定期组织相关工作人员开展培训，提升工作人员的责任意识、业务能力和合规意识。培训内容包括病历资料管理相关法律法规、本制度及实施细则、病历书写规范、归档整理要求、借阅复制流程、隐私保护及信息安全知识等。第二十七条培训频率与方式：新入职工作人员必须进行岗前病历资料管理专项培训，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗；在职工作人员每季度至少开展1次集中培训，每年开展1次全员专项培训。培训方式采用理论讲解、案例分析、实操演练等多种形式相结合，确保培训效果。第二十八条考核管理：建立病历资料保管管理考核制度，考核分为日常考核和定期考核。日常考核由各机构负责人、科室负责人通过现场检查、资料审核等方式对工作人员的病历书写规范性、资料提交及时性、借阅复制流程执行情况等进行考核；定期考核每半年开展1次，由公司医务管理部门组织实施，考核内容包括理论知识和实操技能，考核合格标准为理论考核成绩不低于80分，实操考核合格。第二十九条考核结果应用：考核结果与工作人员绩效工资、评优评先直接挂钩。对考核优秀的工作人员，给予表彰和物质奖励；对考核不合格的工作人员，给予1次补考机会，补考仍不合格的，暂停其岗位工作，进行为期1周的强化培训，培训结束后再次考核，直至合格；连续2次考核不合格的，按照公司相关规章制度进行岗位调整或处理。第三十条监督检查机制：公司医务管理部门负责全公司病历资料保管管理工作的监督检查，各口腔诊疗机构负责人负责本机构日常监督检查工作。监督检查采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，公司层面每季度至少开展1次全面检查，各机构层面每月至少开展1次全面检查。第三十一条监督检查内容：监督检查的主要内容包括病历资料书写规范性、收集整理及时性、归档完整性、保管安全性、借阅复制流程规范性、隐私保护及信息安全执行情况、培训考核开展情况等。对检查中发现的问题，需现场反馈给相关责任人，下达《整改通知书》，明确整改内容、整改期限和整改要求，实行闭环管理，确保问题整改到位。第九章责任追究第三十二条对于违反本制度规定的行为，将视情节轻重对相关责任人进行处理：（一）病历资料书写不规范、要素不完整、签名不齐全，或未及时提交病历资料的，给予批评教育，责令限期改正；经提醒后仍未改进的，处以50-200元的