2026年口腔医疗管理公司医疗质量管理体系建设制度

2026年口腔医疗管理公司医疗质量管理体系建设制度第一章总则第一条为全面推进公司旗下各口腔诊疗机构医疗质量管理体系规范化建设，构建科学、高效、闭环的医疗质量管控机制，持续提升医疗服务质量与安全水平，保障患者合法权益，强化公司品牌建设，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《口腔医疗质量管理规范》等相关法律法规及行业标准，结合口腔医疗行业特性及公司经营管理实际，制定本制度。第二条本制度所称医疗质量管理体系建设，是指通过建立健全层级化管理组织、完善质量管理制度与技术规范、搭建质量监测评价平台、强化人员能力建设等系统性工作，形成“全员参与、全流程管控、全方位覆盖”的医疗质量管理体系，实现医疗质量的标准化、规范化、持续化提升。第三条本制度适用于公司总部及旗下所有口腔诊疗机构，覆盖医疗、护理、院感、行政、后勤等所有部门及全体在岗人员，确保医疗质量管理体系建设工作全岗位、全流程、全要素覆盖。第四条医疗质量管理体系建设坚持“安全第一、患者中心、规范引领、科学管控、持续改进”的原则，以行业标准为基准，以质量安全为核心，以制度建设为保障，以技术提升为支撑，推动医疗质量管理体系不断完善与优化。第五条公司将医疗质量管理体系建设工作纳入战略发展规划，明确年度建设目标与实施计划，统筹调配人力、物力、财力等资源，保障体系建设工作有序推进；将体系建设成效纳入各机构、各部门年度绩效考核核心指标，确保各项建设要求落地见效。第二章组织架构与职责分工第六条公司设立医疗质量管理委员会，作为医疗质量管理体系建设的决策机构，由公司总经理担任主任，分管医疗业务的副总经理担任副主任，成员包括总部医务部、院感部、护理部、运营部负责人及各口腔诊疗机构院长、医疗业务骨干。其主要职责：（一）统筹规划公司医疗质量管理体系建设工作，制定体系建设中长期规划、年度实施方案及核心建设指标；（二）审议医疗质量管理体系相关制度、规范、标准及建设方案，确保内容符合法律法规、行业要求及公司实际；（三）定期召开体系建设工作会议，听取各机构体系建设进展汇报，分析研判体系建设过程中存在的重大问题，审批重大建设项目及资源调配方案；（四）协调解决体系建设工作中跨机构、跨部门的重大问题，统筹推进全公司医疗质量管理体系一体化建设；（五）监督检查各机构、各部门体系建设工作落实情况，评估体系建设成效，对工作突出的单位或个人予以表彰，对落实不力的予以督促整改。第七条总部医务部作为医疗质量管理体系建设的归口管理部门，负责日常统筹协调与推进工作，主要职责：（一）牵头制定、修订医疗质量管理体系相关制度、技术规范、操作流程及建设标准，指导各机构建立健全内部质量管理子体系；（二）搭建公司统一的医疗质量监测评价平台，制定核心质量监测指标体系（含诊疗质量、院感防控、护理质量、医疗安全等维度），组织各机构开展质量数据收集、汇总与分析；（三）组织开展医疗质量管理体系建设专项指导、培训与交流活动，推广先进建设经验，提升全体员工的质量意识与体系执行能力；（四）跟踪督导各机构体系建设工作进度，定期开展体系建设专项检查，及时发现并协调解决建设过程中出现的问题；（五）汇总整理各机构体系建设工作情况，形成年度体系建设工作报告，提交医疗质量管理委员会审议；（六）牵头组织医疗质量管理体系运行效果的评估工作，提出体系优化改进建议，推动体系持续完善。第八条总部院感管理部负责统筹院感防控子体系建设工作，主要职责：（一）制定院感防控子体系建设方案、管理制度及技术规范，包括器械消毒灭菌、诊疗环境消杀、医疗废物处理、手卫生管理等核心环节；（二）指导各机构搭建院感防控监测网络，建立院感风险预警机制，定期开展院感风险排查与评估；（三）组织开展院感防控专项培训与考核，提升医护人员院感防控意识与操作技能；（四）监督各机构院感防控子体系建设与运行情况，参与院感不良事件的调查处理，推动院感防控措施落地见效。第九条总部护理部负责统筹护理质量子体系建设工作，主要职责：（一）制定护理质量子体系建设方案、护理核心制度及操作规范，指导各机构规范护理服务流程；（二）建立护理质量监测评价指标体系，组织各机构开展护理质量数据收集与分析，推动护理质量持续改进；（三）组织开展护理质量专项培训、技能竞赛及交流活动，提升护理人员的专业能力与服务水平；（四）监督各机构护理质量子体系建设与运行情况，指导解决护理质量管控过程中存在的问题。第十条各口腔诊疗机构作为医疗质量管理体系建设的执行主体，其院长为所在机构体系建设第一责任人，主要职责：（一）贯彻落实公司医疗质量管理体系建设相关制度与要求，结合本机构实际制定内部体系建设实施方案与工作计划；（二）建立本机构医疗质量管理工作小组，明确各科室、各岗位的质量职责，将体系建设目标分解至具体岗位及个人；（三）组织推进本机构质量管理子体系建设，完善内部质量管理制度、技术规范及操作流程，确保体系覆盖诊疗全流程；（四）组织开展本机构内部体系建设自查与自评工作，定期收集、分析质量监测数据，及时发现并整改体系建设与运行过程中存在的问题；（五）组织本机构员工参加体系建设相关培训与学习，提升全员质量意识与体系执行能力；（六）按时向总部医务部上报本机构体系建设工作进展、监测数据及年度体系建设工作报告。第十一条各科室负责人及医护人员作为体系建设的直接参与者，主要职责：（一）严格遵守医疗质量管理体系相关制度、规范及流程，规范开展诊疗、护理等相关工作，确保服务行为合规、优质、安全；（二）主动参与本机构、本科室的体系建设工作，积极提出体系优化建议，配合完成质量监测数据的收集与上报；（三）积极参加体系建设相关培训与学习，主动提升自身专业技术水平与质量管控能力；（四）及时发现并上报体系运行过程中存在的问题，配合完成问题整改工作。第三章医疗质量管理体系建设核心内容第十二条组织体系建设：构建“公司总部-诊疗机构-科室-岗位”四级医疗质量管理组织架构，明确各级组织的职责权限与工作机制。公司层面统筹规划体系建设，机构层面落实具体建设任务，科室层面强化日常质量管控，岗位层面严格执行质量要求，形成层级清晰、权责明确、协同联动的组织管理体系。建立各级质量管理会议制度，定期召开质量分析会，研究解决质量问题，推动体系持续优化。第十三条制度体系建设：建立健全覆盖诊疗全流程的质量管理制度体系，包括核心制度、专项管理制度及操作细则三个层级。核心制度涵盖首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、查对制度、危急值报告制度等；专项管理制度涵盖诊疗质量管控、院感防控、护理质量、医疗废物管理、医疗纠纷处理等重点领域；操作细则涵盖口腔常见疾病（龋齿、牙周病、牙髓炎等）及复杂诊疗项目（种植、正畸、颌面外科手术等）的标准化操作流程。定期对制度进行梳理、修订与完善，确保制度的时效性、合规性与可操作性。第十四条技术规范体系建设：以行业标准与诊疗指南为基础，结合公司实际制定口腔医疗技术规范体系，明确各诊疗项目的适应症、禁忌症、操作步骤、质量控制要点及术后随访要求。重点规范种植修复、正畸治疗、根管治疗、牙周治疗等核心诊疗技术的操作流程；建立技术准入与评估机制，对新增诊疗技术实行严格的准入审批，定期开展技术应用质量评估，淘汰落后或存在安全隐患的技术；搭建技术交流平台，推广先进诊疗技术与经验，提升整体技术水平。第十五条质量监测评价体系建设：搭建公司统一的医疗质量监测评价平台，建立多维度、可量化的核心质量监测指标体系。诊疗质量指标包括常见疾病诊疗符合率、复杂诊疗项目术前评估完整性、医疗文书书写合格率等；医疗安全指标包括医疗不良事件发生率、危急值处置及时率、医疗纠纷发生率等；院感防控指标包括器械消毒灭菌合格率、院感发生率、医护人员手卫生依从性等；护理质量指标包括护理操作规范率、护理文书合格率、患者护理满意度等。明确各指标的定义、计算方法、数据来源及监测频率，建立质量数据定期上报与分析机制，通过数据监测及时发现质量隐患，为质量改进提供数据支撑。第十六条培训教育体系建设：建立分层分类的医疗质量培训教育体系，覆盖全员、贯穿全程。针对管理层开展质量管理理念、体系建设方法等专题培训；针对医护人员开展制度规范、技术操作、院感防控、应急处置等专项培训；针对新入职员工开展岗前质量培训，确保上岗即掌握核心质量要求。建立培训考核机制，将考核结果与岗位晋升、绩效评价挂钩；定期组织质量案例分析、技能竞赛、学术交流等活动，营造“重视质量、提升质量”的良好氛围。第十七条应急管理体系建设：建立健全口腔医疗应急管理体系，制定涵盖医疗安全、院感暴发、突发公共卫生事件等场景的应急预案，明确应急组织架构、响应流程、处置措施及责任分工。定期组织应急演练，提升医护人员的应急处置能力；建立应急物资储备清单，确保应急药品、器械、防护用品等足额储备、定期更新；完善应急信息报告机制，确保突发情况及时上报、快速处置，最大限度降低风险损失。第四章医疗质量管理体系建设实施流程第十八条规划启动阶段（每年1-3月）：（一）总部医务部牵头组织开展医疗质量管理体系建设需求调研，结合行业发展趋势、法律法规更新及公司经营实际，制定年度体系建设工作计划与目标；（二）召开体系建设启动会议，明确各机构、各部门的建设任务、责任分工及时间节点，部署年度建设工作；（三）各机构结合总部要求，制定本机构内部体系建设实施方案，报总部医务部备案。第十九条体系构建阶段（每年4-9月）：（一）总部层面完成核心制度、技术规范、监测指标体系等体系文件的制定与修订工作，组织开展体系文件培训，确保各机构准确理解；（二）各机构按照总部要求，推进内部组织体系、制度体系、技术规范体系的构建与完善，完成质量监测数据收集渠道的搭建；（三）总部医务部、院感部、护理部等部门开展专项指导，定期跟踪各机构建设进度，及时解决建设过程中出现的问题；（四）各机构组织开展内部体系试运行，收集员工与患者反馈，优化完善体系细节。第二十条评估优化阶段（每年10-11月）：（一）各机构开展内部体系建设自查自评，形成自查报告，上报总部医务部；（二）总部组织开展全公司范围内的体系建设专项评估，结合各机构自查情况、质量监测数据、患者满意度等指标，综合评估体系建设成效；（三）针对评估过程中发现的问题，各机构制定整改方案，限期完成整改；总部层面梳理体系建设共性问题，提出体系优化建议；（四）总结年度体系建设工作经验，固化有效的建设成果，形成年度体系建设工作报告。第二十一条持续改进阶段（长期推进）：（一）建立体系建设长效机制，将体系建设工作纳入日常管理，定期开展体系运行效果监测与评估；（二）根据行业标准更新、法律法规修订、业务发展需求及患者需求变化，及时调整体系建设目标、内容及措施，推动体系持续优化；（三）推广体系建设先进经验，组织各机构开展交流学习，提升全公司医疗质量管理体系建设整体水平。第五章监督评价与奖惩第二十二条监督评价机制：（一）日常监督：各机构质量管理工作小组开展日常质量巡查，及时发现并纠正体系建设与运行过程中的问题；总部医务部、院感部、护理部等部门通过不定期抽查、远程监控、数据核查等方式，对各机构体系建设工作开展日常监督；（二）专项评估：总部每半年组织一次体系建设专项评估，重点评估体系文件完整性、制度执行规范性、质量监测有效性等内容；（三）年度考核：将体系建设工作成效纳入各机构、各部门及相关人员的年度绩效考核，考核结果与绩效工资、评优评先、岗位晋升直接挂钩。第二十三条奖励措施：（一）各口腔诊疗机构年度体系建设工作成效显著，顺利通过总部评估且核心质量指标位居公司前列的，给予机构通报表扬及现金奖励2000-5000元；（二）科室或个人在体系建设工作中表现突出，提出的体系优化建议被采纳并取得显著成效，或成功牵头解决重大体系建设问题的，给予通报表扬及现金奖励500-2000元；（三）年度评选“体系建设先进个人”“体系建设优秀团队”，给予荣誉证书及现金奖励，其先进经验在全公司范围内推广学习；（四）医护人员因严格执行体系要求、及时发现重大质量安全隐患避免医疗事故的，给予额外现金奖励1000-3000元。第二十四条惩罚措施：（一）各机构未按要求推进医疗质量管理体系建设工作，未完成年度建设目标，或体系运行存在严重漏洞导致质量问题集中的，给予机构负责人警告处分，扣发机构年度绩效奖金10%-20%；（二）科室或个人未落实体系建设要求，违反质量管理制度与规范，导致质量问题或医疗差错的，给予责任人警告处分，扣发绩效奖金300-800元；（三）员工违反体系相关制度与规范，引发重大医疗纠纷、医疗事故或造成恶劣影响的，给予记过至开除处分，扣发全部年度绩效奖金；造成公司损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理；（四）在质量监测数据收集、上报过程中存在弄虚作假、瞒报漏报等行为的，给予相关责任人警告处分，扣发绩效奖金500-1000元；情节严重的，加重处罚；（五）对体系建设问题整改通知拒不执行或拖延整改的，给予相关责任人通报