老人脑出血医学知识专题讲座专家讲座

第三节老年人脑出血第1页【概述】脑出血是指脑实质内出血；常分为两大类：外伤性和非外伤性脑出血；临床所称脑出血特指非外伤性脑出血，故又称之为原发性或自发性脑出血。最常见原因是高血压。第2页【病因及病理生理】㈠高血压性脑出血高血压是引发脑出血主要原因（约70%）；连续性血压升高并不是引发血管破裂主要原因，但在原有高血压病和脑血管病变基础上，血压骤升，则可因血管内压力波动引发脑内血管破裂，造成脑出血发生。部分急性高血压和非高血压病人也可因过分担心等引发血压骤然升高，引发脑出血。第3页高血压引发脑出血原因有：⑴脑动脉特殊解剖结构易引发脑出血：①脑动脉壁微弱，缺乏外弹力层；②在基底核区，大脑动脉分支呈垂直分出，当受到压力冲击下易破裂出血；⑵小动脉或微动脉瘤形成；⑶高血压易引发脑小动脉痉挛，造成原端组织缺血，管壁完整性受破坏；第4页㈡血管畸形其中脑动静脉畸形最常见；这种畸形由脑动静脉血管丛组成，并无真正毛细血管床，使分流通道增大以致破裂出血，故为颅内大出血最危险原因。㈢脑淀粉样血管病；㈣脑梗死、抗凝或溶栓治疗后出血；㈤其它原因（脑肿瘤出血、系统性疾病、IE）；第5页㈥病理⒈绝大多数脑出血位于大脑半球，最常出现于基底核区（大脑中动脉深穿支破裂），约占脑出血2/3；⒉高血压性脑出血常并发脑动脉粥样硬化，好发于大血管分支和管壁较微弱而压力较高部位（如豆纹动脉等）；第6页⒊小量出血常在出血周围形成不足血肿，压迫附近脑组织，水肿较轻；大量出血可形成大血肿或充满脑室成铸形，水肿显著，颅内压增高突出，常有脑组织移位，颅内压连续增高可形成脑疝；幕上病变可形成海马沟回疝、幕下病变形成枕骨大孔疝。⒋大出血灶则残余中风囊；第7页⒌新鲜脑出血破坏脑组织，普通于出血后7~8小时出现血肿周围组织水肿，24~48达高峰；第8页【临床表现】⒈临床表现取决于出血原因、部位、大小、扩展方向、进展速度及全身情况；⒉多数有诱因：情绪过分担心、过分兴奋、用力、便秘、气候突变等；病前常无预感；⒊多数突然起病，数分钟-数小时内发展到高峰；第9页⒋常见症状：⑴头痛、恶心呕吐、不一样程度意识障碍；⑵严重者面色潮红或苍白、大汗淋漓，高热，血压急剧升高，呼吸频率-节律紊乱，大小便失禁，瞳孔改变等全脑症状；并有局灶性脑损伤引发肢体瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲；可有癫痫发作；第10页⒌不一样部位脑出血，除有上述一些共同表现外，还有其特殊临床表现：⑴基底核出血：即内囊出血，约占脑出血70%；经典表现为“三偏综合征”。⑵脑叶出血；⑶丘脑出血；⑷脑干出血；⑸小脑出血；⑹脑室出血；第11页【试验室及特殊检验】⒈血常规、血脂、BUN、血糖、血液流变学检验等；⒉尿液检验：一过性蛋白尿或糖尿；⒊CSF：发病后6小时腰穿CSF多呈血性，压力高、蛋白轻度升高、糖及氯湖物正常；颅内压显著增高者或小脑出血者，不做腰穿检验。第12页⒋CT扫描：为首选检验；头颅CT扫描可发觉高密度影出血灶。显示脑内血肿部位、范围、有没有脑水肿、有没有脑组织移位以及是否破入脑室等；并能快速与脑梗死判别。⒌MRI扫描：最大用途是对亚急性和慢性小量出血诊疗。⒍脑血管造影：可发觉引发出血血管畸形并为深入寻找脑出血原因提供线索。第13页【诊疗】⒈脑出血诊疗主要从三个方面考虑：⑴有没有引发脑出血病因；⑵有没有脑出血特殊起病方式；⑶有没有提醒脑出血引发脑组织破坏局灶性神经系统体征；第14页⒉有以下表现时要考虑脑出血诊疗：⑴50岁以上老年人；⑵有高血压病史；⑶多在情绪激动、过分体力或脑力劳动时发病；⑷起病快、突然，常在发病后数分钟或数小时内到达高峰；第15页⑸有局灶性神经系统损伤症状和体征；⑹不一样程度意识障碍、头痛、恶心呕吐、血压升高、瞳孔和呼吸改变等全脑症状和颅内压增高表现；⑺头颅CT扫描显示：脑内高密度影象；若行腰穿检验可发觉CSF压力增高、呈血性。第16页【判别诊疗】⒈脑梗死；⒉蛛网膜下腔出血（是发生在脑表面或脑底部血管破裂出血）；【治疗】主要目标是：急性期：降颅内压、减轻脑水肿、调整血压、预防再出血、处理并发症；后期：加强锻炼、促进恢复、提升生存；第17页㈠普通治疗保持呼吸道通畅；吸氧；合理体位；亲密观察生命体征改变；维持水、电解质平衡；补充营养（鼻饲）；㈡降低颅内压颅内压＞200mmH2O连续5分钟以上称为颅内高压；⑴普通处理：去除加重脑水肿、升高颅内压诱因；第18页⑵若已经有脑水肿，可短期用高渗药品、利尿剂处理；必要时手术治疗。⑶假如出现脑疝迹象，马上静脉使用高渗脱水剂，以尽快降低颅内压：①20%甘露醇；②10%复方甘油；③清蛋白；④利尿剂；⑤手术治疗—开颅减压、跨硬脑膜导管连续降压、脑室导管连续降压；第19页㈢血压调整⒈脑出血后常出现血压升高；血压过高或过低均不利于预后；⒉脑出血后血压升高可为⑴反应性血压升高；⑵代偿性血压升高；前者应选取降压药品合理降压；后者则不能用之。第20页

临床普通认为：需要治疗高血压为SBP大于180mmHg；当SBP＜180mmHg，DBP＜105mmHg时，应延迟降压；理想治疗高血压性脑出血降