2026年医保基金审核规范应用练习题及解析

2026年医保基金审核规范应用练习题及解析一、单选题（共10题，每题2分）题目：1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项不属于医保基金审核的重点监管内容？A.医疗服务项目是否符合目录范围B.医保目录外药品的使用合理性C.医疗机构收费项目的规范性D.患者自费项目的费用明细2.医保基金审核中，"三查"制度指的是哪三项工作？A.审核查账、现场核查、抽查复核B.医疗记录查、药品清单查、费用清单查C.定点机构查、参保人员查、审核人员查D.基金收支查、医疗行为查、政策执行查3.在审核异地就医结算时，以下哪项是必须核实的关键信息？A.患者身份证号码B.医保电子凭证签发记录C.医疗机构等级证明D.医保卡使用次数4.医保基金审核中，"应报未报"问题通常指什么情况？A.医疗机构漏报收费项目B.参保人员未按规定报销费用C.医保信息系统未记录部分费用D.审核人员未及时上报审核结果5.审核医保基金时，发现某医疗机构存在"分解住院"行为，以下哪项是典型表现？A.同一疾病分多次住院治疗B.将短期住院拆分为多次长期住院C.医疗记录中多次变更诊断D.费用清单中存在重复收费项目6.医保基金审核中，"过度治疗"问题的主要判断依据是什么？A.治疗方案超出医保目录范围B.医疗费用明显高于同类疾病标准C.患者多次使用同一药品D.医疗机构未提供完整病历资料7.审核门诊慢性病用药时，以下哪项是重点关注指标？A.药品名称是否在目录内B.用药剂量是否超过常规C.用药频次是否合理D.患者是否提供诊断证明8.医保基金审核中，"虚构医疗服务"问题通常涉及哪些环节？A.病历记录、收费项目、费用清单B.医保卡使用记录、医疗机构资质、参保人员信息C.医疗设备使用记录、药品库存记录、财务报表D.医疗机构绩效考核、医保结算数据、患者投诉记录9.审核异地就医结算时，以下哪项是必须核查的凭证？A.患者住院证明B.医保电子凭证或社保卡C.医疗机构推荐函D.医保报销申请表10.医保基金审核中，"串换项目"问题的主要特征是什么？A.将非医保项目冒充医保项目B.将不同病种的项目合并收费C.将目录内药品改为目录外药品D.将个人账户支付改为统筹基金支付二、多选题（共10题，每题3分）题目：1.医保基金审核中，以下哪些属于"不合理用药"的典型表现？A.使用非医保目录药品B.用药剂量超出说明书范围C.用药频次与病情不符D.同时使用多种同类药品2.审核住院费用时，以下哪些项目需要重点核查？A.医疗服务项目的合规性B.收费标准的合理性C.费用明细与医嘱的一致性D.医疗机构资质证明3.医保基金审核中，"挂床住院"问题的主要特征是什么？A.患者未实际入住但办理住院手续B.医疗记录中存在无意义诊疗行为C.费用清单与实际治疗不符D.多次办理住院且间隔时间过短4.审核异地就医结算时，以下哪些信息是必须核实的？A.参保人员异地就医备案证明B.医保电子凭证或社保卡使用记录C.医疗机构跨省结算协议D.医疗费用明细清单5.医保基金审核中，"虚增服务量"问题通常涉及哪些环节？A.病历记录造假B.多次开具检查或治疗项目C.收费项目与实际服务不符D.谎称患者病情加重6.审核门诊慢性病用药时，以下哪些指标是重点关注内容？A.用药种类是否与病情匹配B.用药剂量是否超出常规C.用药频次是否合理D.是否存在"大进大出"用药行为7.医保基金审核中，"分解收费"问题的主要表现是什么？A.将单一服务拆分为多次收费B.将不同项目合并为同一项目收费C.收费项目与实际服务不符D.超标准收费8.审核住院费用时，以下哪些情况可能涉及"过度治疗"？A.治疗方案超出医保目录范围B.医疗费用明显高于同类疾病标准C.多次进行不必要的检查D.使用高端医疗设备但非必要9.医保基金审核中，"串换项目"问题的主要特征是什么？A.将非医保项目冒充医保项目B.将不同病种的项目合并收费C.将目录内药品改为目录外药品D.将个人账户支付改为统筹基金支付10.审核异地就医结算时，以下哪些环节需要重点核查？A.参保人员异地就医备案状态B.医保电子凭证或社保卡使用记录C.医疗机构跨省结算协议D.医疗费用明细与实际治疗是否匹配三、判断题（共10题，每题1分）题目：1.医保基金审核中，"应报未报"问题通常指医疗机构漏报收费项目。（√）2.审核门诊慢性病用药时，患者必须提供完整病历才能报销。（×）3.医保基金审核中，"虚构医疗服务"问题主要涉及病历记录造假。（√）4.审核异地就医结算时，参保人员无需备案即可直接报销。（×）5.医保基金审核中，"过度治疗"问题通常指治疗方案超出医保目录范围。（×）6.审核住院费用时，所有目录外药品的使用均属于不合理用药。（×）7.医保基金审核中，"挂床住院"问题主要特征是患者未实际入住但办理住院手续。（√）8.审核门诊慢性病用药时，用药频次越高越合理。（×）9.医保基金审核中，"串换项目"问题通常指将非医保项目冒充医保项目。（√）10.审核异地就医结算时，所有医疗费用均可直接报销，无需额外核查。（×）四、简答题（共5题，每题5分）题目：1.简述医保基金审核中"三查"制度的主要内容。2.医保基金审核中，"不合理用药"的主要表现有哪些？如何判定？3.审核异地就医结算时，需要核查哪些关键信息？4.医保基金审核中，"过度治疗"问题的主要特征是什么？如何防范？5.医保基金审核中，"挂床住院"问题的主要表现有哪些？如何避免？五、案例分析题（共2题，每题10分）题目：1.案例：某患者因高血压住院治疗，病历显示多次使用目录外药品，且用药剂量远超常规。审核人员发现该患者未办理慢性病备案，但费用已通过医保结算。请问：-该案例涉及哪些审核问题？-如何判定是否存在"不合理用药"？-审核人员应如何处理？2.案例：某患者通过医保异地就医结算报销住院费用，但审核发现其住院期间多次进行不必要的检查，且费用清单中部分项目与实际治疗不符。请问：-该案例涉及哪些审核问题？-如何判定是否存在"过度治疗"？-审核人员应如何处理？答案及解析一、单选题答案及解析1.D-解析：医保基金审核的重点监管内容包括医疗服务项目合规性、目录外药品使用合理性、收费项目规范性等，但患者自费项目的费用明细属于个人消费范畴，不属于审核监管范围。2.A-解析："三查"制度指审核查账、现场核查、抽查复核，是医保基金监管的核心流程。其他选项描述不准确。3.B-解析：异地就医结算需核实医保电子凭证签发记录，确保参保人员按规定备案且使用合规。其他选项非关键信息。4.A-解析："应报未报"指医疗机构漏报收费项目，导致医保基金损失。其他选项描述不符。5.B-解析："分解住院"指将短期住院拆分为多次长期住院，以套取更多医保基金。其他选项描述不符。6.B-解析："过度治疗"指医疗费用明显高于同类疾病标准，如多次不必要的检查或使用高端设备。其他选项非典型特征。7.C-解析：门诊慢性病用药审核重点关注用药频次是否合理，如一个月内多次使用同一药品可能存在套取资金风险。其他选项非关键指标。8.A-解析："虚构医疗服务"问题主要涉及病历记录、收费项目、费用清单造假。其他选项描述不符。9.B-解析：异地就医结算必须核查医保电子凭证或社保卡，确保参保人员合规使用。其他选项非关键凭证。10.A-解析："串换项目"指将非医保项目冒充医保项目报销，属于典型套取资金行为。其他选项描述不符。二、多选题答案及解析1.A、B、C-解析："不合理用药"包括非医保目录药品、用药剂量超标、用药频次不符等，同时使用多种同类药品可能涉及滥用，但非典型表现。2.A、B、C-解析：住院费用审核需核查服务项目合规性、收费标准合理性、费用明细与医嘱一致性，医疗机构资质证明非核心审核内容。3.A、B、C-解析："挂床住院"特征包括患者未实际入住、无意义诊疗行为、费用与实际治疗不符。其他选项非典型表现。4.A、B、D-解析：异地就医结算需核实备案证明、电子凭证或社保卡使用记录、费用明细与实际治疗是否匹配，跨省结算协议非必需。5.A、B、C-解析："虚增服务量"涉及病历造假、多次开具检查或治疗项目、收费项目与实际服务不符。其他选项非典型表现。6.A、B、C-解析：门诊慢性病用药审核关注用药种类、剂量、频次是否合理，"大进大出"用药行为属于套取资金风险，但非重点关注指标。7.A、C-解析："分解收费"指将单一服务拆分多次收费或收费项目与实际服务不符，其他选项描述不符。8.A、B、C-解析："过度治疗"特征包括治疗方案超出医保目录、费用高于同类疾病标准、多次不必要的检查，使用高端设备非必然特征。9.A、C-解析："串换项目"指非医保项目冒充医保项目或目录内药品改为目录外药品，其他选项描述不符。10.A、B、D-解析：异地就医结算需核查备案状态、电子凭证或社保卡使用记录、费用明细与实际治疗是否匹配，跨省结算协议非必需。三、判断题答案及解析1.√-解析："应报未报"指医疗机构漏报收费项目，属于审核重点监管内容。2.×-解析：部分慢性病用药无需完整病历，但需符合备案要求。3.√-解析："虚构医疗服务"主要涉及病历造假，如伪造医嘱、检查记录等。4.×-解析：异地就医必须备案才能报销，否则费用不予结算。5.×-解析："过度治疗"指医疗费用明显高于同类疾病标准，非治疗方案超出目录。6.×-解析：目录外药品使用是否合理需结合病情判断，非绝对不合理。7.√-解析："挂床住院"指患者未实际入住但办理住院手续，属于套取资金风险。8.×-解析：用药频次越高未必越合理，需结合病情判断。9.√-解析："串换项目"指非医保项目冒充医保项目，属于典型套取资金行为。10.×-解析：异地就医结算需核查备案状态、费用明细等，非所有费用均可直接报销。四、简答题答案及解析1.医保基金审核"三查"制度的主要内容：-审核查账：核对医疗机构财务报表、收费清单与医保结算数据是否一致。-现场核查：实地检查医疗机构病历、药品库存、设备使用情况。-抽查复核：随机抽查审核结果，确保监管质量。2."不合理用药"的主要表现及判定：-表现：非医保目录药品、用药剂量超标、用药频次不符、滥用抗生素等。-判定：结合病历、用药指南、同类疾病标准综合判断。3.异地就医结算核查的关键信息：-备案证明：确保参保人员按规定备案。-电子凭证或社保卡：核实身份及就医记录。-费用明细：检查与实际治疗是否匹配。4."过度治疗"的特征及防范：-特征：治疗方案超出医保目录、费用高于同类疾病标准、多次不必要的检查。-防范：加强病历审核、规范诊疗行为、强化监管力度。5."挂床住院"的表现及避免方法：-表现：患者未实际入住但办理住院、无意义诊疗行为、费用与实际治疗不符。-避免