医院科室质量与安全管理持续改进记录册

科室质量与安全管理活动

记录本

科室:普外I区

年度:2016

襄阳市第一人民医院

目录

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求.......................................4

科室质量与安全管理构架图....................................................5

科室质量与安全管理小组工作流程图............................................6

科室质量与安全管理小组成员与职责............................................7

科室质量与安全管理小组取责..................................................8

二级质量与安全管理小组成员与职责............................................9

患者十大安全目标............................................................11

科室医疗质量评价指标.......................................................14

科室重点监测指标............................................................15

2016年度科室质量与安全管理目标............................................16

2016年度科室质量与安全管理小组工作计划....................................18

医德医风小组及职责.........................................................19

医疗质量与安全管理小组及职责...............................................20

护理质量与安全管理小组及职责...............................................21

医院感染监控小组及职责.....................................................22

临床路径与单病种质量管理小组及职责.........................................24

每月医疗质量控制重点.......................................................27

神经内科科室质量与安全管理小组活动记录....................................28

科室质量与安全管理小组季度工作总结.........................................29

科室质量与安全管理小组半年工作总结.........................................30

科室质量与安全管理小组年度工作总结.........................................31

科室质量与安全管理指标统计分析表...........................

科室质量与安全管理指标统计分析表...........................................33

疑难危重讨论................................................................35

抢救人次登记表.............................................................36

死亡患者登记表.............................................................37

运行病历检查记录表.........................................................38

抗菌药物检查记录表.........................................................39

2

特殊使用级抗菌药物应用登记表40

3

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求

1.科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小

组，并设有科室专职质控员；下设二级质量与安全管理小组对分管具体内容进行监

督管理，做好相关指标的统计。

2.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院

下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具

体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。

3.目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院

对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗

质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。

4.检查：科室质量与安全管理小组军力中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二

级小组对所分管内容进行自春K分管旗量控制指标统计数据、力未反馈检查结果;

5.指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据；次月5日以前上林医院及

科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质

量与安全管理指标统计分析表；

6.会议:每月上旬召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主

要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况

及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进

行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。

7.上交材料：次月5号前做好“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科

室质量与安全管理小组活动会议记录》

8.持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或

数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

4

科室质量与安全管理构架图

科室质量与安全管理小组

（一级小组）

V

医医护医临床应科信

风疗理院路径急研息

医质质感与单安教化

德量量染病种全学管

监与与管管理小管理

督安安理小组组理小

管全全小小组

理管管组组

5

科室质量与安全管理小组工作流程图

确定科室年度质量管理目标及质量控制指标（一级小组）

制订科室年度工作计划及每月质量控制重点（一级小组）

二级小组培训、检查、

1统计质量指标数据；医务科医疗质量检查科室每月质量

反馈结果;控制重点

医务科公布部分质量控制指标反

馈；科室质控员汇总完成《科室质

量与安全管理指标统计分析表》

根据《科室质量与安全管理指标统计分析表》、自查及医疗质量检

查结果及当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管

理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改进措施。

次月5号质控检查“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及《科

室质量与安全管理小组活动会议记录》

6

科室质量与安全管理小组成员与职责

科室质量与安全管理小组成员名单

职责姓名职务、职称

组长主任、副主任医师

副组长、质控员(1)副主任、主治医师

成员、质控员(2)副主任医师

副主任医师

护士长、副主任护师

副护士长、主管护师

主治医师

主治医师

主治医师

主治医师

主治医师

住院医师

住院医师

住院医师

住院医师

住院医师

住院医师

住院医师

住院医师

7

科室质量与安全管理小组职责

L确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作计划及每月质量控制重

点；完善科室管理制度与流程；修订临床诊疗指南与技术操作规范；（目标、计划、

制度、规范）

2.组织科室人员参加质量与安全培训。（培训）

3.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（指标）

4.依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）

5.每月至少活动一次，召开科室质量与安全持续改进会议，并做好记录.会议内容主

要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析

表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行

追踪评价，由科主任审阅后签字负责。（会议）

6.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（持续改进）

8

二级质量与安全管理小组成员与职责

组别成员检查督导内容具体要求

组长：1.核心制度中首诊医师负1.重点监督：交接班是否规范，交接班记录

成员：责制，三级医师查房，分级本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难

护理，疑难危重病例讨论，危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程

死亡病例讨论，危重患者抢记录：死亡病例登记与讨论；会诊管理等；

核心制度

救，查对，值班与交接班，2.住院时间超30口患者登记与统计；

管理小组

会诊管理；3.出院患者随访率不断升高，重点（特定）

2.住院时间超30日患者管患者必须随访。

理；4.做好相关培训、考核；

3.出院患者随访管理

组长：运行病历书写质量；1.每月选择1天，检杳科室所有运行病历，

病历质量成员：检查记录表见后；

管理小组2.做好病历书写培训、考核、日常运行监督

管理；

组长：1.抗菌药物合理应用：1.每月1次检杳运行病历中所有应用抗菌

成员：2.国家基本药物优先应用；药物的病历，应用人员是否有相应资质，是

3.急救、高危、特殊用药管否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，

合理用药理等；病程中有无记录等内容（检查登记表见后）；

管理小组2.督促科室人员登记所有应用特殊使用级

抗菌药物的病历（登记表见后），并计算出

送检率；

3.做好培训、考核、日常运行监督管理；

组长:医疗技术管理；1.新技术、新项目审批及运行情况；

医疗技术成员：新技术新项目准入；2.无违规开展医疗技术；

管理小组高风险诊疗技术；3.做好培训、考核、日常运行监督管理；

手术医师分级管理；4.每一例非计划再手术均有上报、登记、分

9

围手术期管理；IT；

5.负责统计科室每月手术例数、非计划再手

术例数;

6.检查科室内有无越级手术；

临床路径组长：临床路径管理；1、做好临床路径患者登记、统计、计算入

与单病种成员：单病种质最管理；径率、入径完成率；

质量控制2、做好培训、日常运行监督管理；

小组

组长：突发事件应急预案与演练；1.科室所有人员知晓“患者十大安全目标”

成员：患者十大安全目标；内容;

医疗风险防范；2.知晓本科室在医院总体应急侦案中的职

医疗纠纷防范与处理：n：

医疗风险

3.制订本科室主要风险的应急预案；做好培

防范管理

训、演练、考核;

小组

4.所有危急值病历，对病程记录重点检杳；

5.医疗安全（不良）事件（或隐患）上报例

数达到医院指标要求；

6.做好培训、考核、日常运行监督管理；

组长：1.输血质量检查；1.对全科所有输血病例均有相应检查,检查

输血质量

成员：2.重点为输血病程记录。表见后：

管理小组

2.重点检查输血病程记录书写情况；

组长：三基三严培训考核；1.做好三基三严培训计划、开展培训、按时

成员：诊疗指南与操作规范（专考核、季度分析；科室培训覆盖率100%：

科室培训业）培训；合格率100%；抽查培训内容知晓情况;

（三基）考法律法规培训考核等；2.做好诊疗指南与操作规范、法律法规培训

核小组及考核；

3.每月1次检查所有运行病历医嘱是否符

合本科室诊疗指南；

10

患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两

种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展以姓名、住院号确认病人姓名的方

法。

2.在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为

最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接

程序与记录文件。

4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗

操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

1.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应

向医生重述，在执行时实施双重检查。

2.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范,

完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与

物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与

认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手

卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当

遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全

1.建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、居IJ、麻

2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化

钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有

醒目标志。

3.3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放,

输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4.4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵

循。

5.5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和

程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7.7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8.8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行

对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计

数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2.“危急值”报告重点充象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重

症患者。

3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如

应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和

残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

12

3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。

如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

1.医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发

展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷：可增加医疗水平和服务的透明度。

2.要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

3.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提

供信息。

4.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积

极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知

其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

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科室医疗质量评价指标

1.月门诊次数；

2.出院人次：

3.平均住院床日；

4.药品比例；

5.床位使用率；

6.处方合格率达95%；

7.住院病人三日确诊率90%；

8.出入院诊断符合率95%；

9.完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应症90%,血袋回收率10()%；

10.传染病报告率100%；

11.甲级病历率90%；

12.危重病人抢救成功率80%；

13.医院感染漏报率00%,医院感染率40%.

14

科室重点监测指标

1.压疮发生率；

2.跌倒发生率；

3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）;

4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

5.24/48小时重返ICU率；

6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症

发生率、则其手术患者肺部感染发生率；

7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致

感染等）；

9.内镜诊疗质量监测指标（急诊内镜比率）；

10.医疗器械不良事件报告；

11.药物不良反应报告。

15

2016年度科室质量与安全管理目标

根据《三级综合医院评审标准(2010年版)实施细则》相关指标与要求，结合

2016年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医

疗安全，特制订2016年度科室质量与安全管理目标如下：

1.加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历：

2.住院患者抗菌药物使用率W35%；抗菌药物使用强度＜4()DDD。

3.科室出院患者平均住院日：〈12日。

4.住院时间超30日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、分析、评价。

5.出入院诊断符合率N95%；

6.治愈好转率295%：

7.床位使用率W

8.手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率10()%。

9.门诊患者抗菌药物处方比例W20%。

10.药品收入占业务收入比例“2%；

11.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例W30%：

12.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率为0%；

13.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率*0%。

14.病案首页主要诊断正确率达100%；

15.出院病历3天回归率学0%；

16.“住院病历首页”各项信息的正确率N95%；

17.抢救成功率次0%；

18.输血治疗知情同意书签署率100%。

19.输血合格率295%；

20.医嘱合格率295%；处方合格率100%；

21.危急值登记、处置率：100%：

22.年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数：7例；不良事件报告率10()%。

23.传染病漏报率0o

24.患者满意度N95%。

16

25.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率

100%o

26.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

27.继续教育覆盖率100%。

二、临床路径与单病种质量管理：

1.科室开展3个病种临床路径管理：

2.临床路径入组率较前升高；入组完成率270%；

三、ICU质量与安全指标：

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关

性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感

染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与

再插率、人工气道脱出例数等。

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2016年度科室质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保科室医疗质量和安全、保证病历书写质量及医疗指标

的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计戈九

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量与安全

管理小组会议，规范医疗行为。提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室质量与安全管理目标，分设个小组努力完成。

二、依据医院医疗质量考核标准，每月中旬科室质量与安全管理小组进行自查，做好总

结反馈工作。

四、次月5召开科室质量与安全管理小组会议，并做好会议记录。会议内容主要针对科

室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质

量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科

主任审阅后签字负责。

五、每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量

管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。

六、结合医院每月医疗质量控制重点，对相关内容进行重点控制。

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医德医风小组及职责

一、人员构成

组长：李恒平

成员：周东，王俊，丁正华，赵云，王毅，汤建军，李鹏，邓仲鸣，袁智斌，张鹏,

孔雕雕，韩小乐，王亚飞，舒发，叶柳，高俊

二、工作职责

1.落实医德医风工作领导小组下达的任务；检查督促本科室的医德医风工作；

2.管理本科室的医德医风档案；配合做好医德医风测评、检查工作；

3.督促本科室反馈问题整改落实工作；参加医院医德医风方面的活动及培训。

4.对丁投诉的意见，做好调查，督促落实；

5.抓好服务态度、服务质量和医患沟通工作；

6.认真贯彻上级关于医德医风方面的文件精神，决策科室医德医风方的事项；布

署医德医风工作；

7.落实好医疗惠民便民措施；督促各医疗组的医患沟通工作；

8.定期召开医患座谈会；

9.抓好服务态度和服务质量I：作。

19

医疗质量与安全管理小组及职责

一、人员构成

组长：

成员：

二、工作职责

1.负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室医疗管理制

度、质控方案，并组织实施。

2.对科室的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3.负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控

制标准，进行全员质量教育。

4.讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执

行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠

纷、医疗安全（不良）事件等、科室自查、医务科发月质量检查进行反馈并有针对性的质

控。

5.针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的

效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

20

护理质量与安全管理小组及职责

一、人员构成

组长：

副组长：

成员：

二、工作职责

1.护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。

2.制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价，

3.负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责，

4.开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、

基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5.定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务，

6.召开护理质量与安全持续改进会议对护理工作中存在的质量安全问题进行原因

分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护理问题，持续质量改进。

21

医院感染监控小组及职责

一、科室医院感染监控小组成员

组长：

护士长：

监控医生：

监控护士：

二、工作职责

1.制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施。

2.督促检查本科室医院感染管理各项工作，对可能存在的感染环节进行监测，并

采取有效防控措施，降低本科室医院感染发病率。

3.督促本科室医生填写医院感染报告卡,发现爆发流行趋势时及时向院感办报告；

对法定传染病按照《传染病防治法》的要求报告，并积极协助调查。

4.对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行细菌学检查和药敏试验。监督本

科室抗生素合理使用情况,

5.定期组织本科室工作人员感染防控知识的培训学习及考核。

6.督促医务人员严格执行手卫生、无菌操作、消毒隔离制度等工作，切实做好卫

生员、配餐员、陪护、探视人员的卫生学管理。

三、临床科室医院感染兼职监控医师职责

1.在本科主任领导下及专职监控人员的指导下，负责医院感染资料收集上报工作。

2.经常了解病人的病情变化，怀疑有医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及

必要的检查，明确诊断，并及时登记和上报；定期分析本科医院感染发病情况，并向科

主任汇报。

3.预防因诊疗不当造成的医院感染，督促检查本科室医师严格执行手卫生、无菌技

术操作等工作。

4.发现医院感染流行趋势时，及时向科主任和院感办报告，积极协助专职人员调查

医院感染发病原因，采取有效控制措施。

5.掌握本科室抗生素合理使用情况，督促医师合理使用抗生素。

6.积极配合专职监控人员开展口常调查和科研工作。

22

7.定期组织全科医护人员进行医院感染知识的学习与考核，并记录。

四、临床科室医院感染兼职监控护士职责

1.在护士长的领导下和专职监控人员的指导下，做好本科室的医院感染监控工作。

2.督促、检查本科室各项医院感染管理、预防措施和制度的执行情况。

3.预防因护理不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离工作和

执行无菌技术操作。

4.协助和督促医生上报医院感染病例，对可疑医院感染患者，督促留取标本送病原

学检查及药敏试验。

5.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒灭菌器械。

6.督促做好医疗废物的分类和管理工作。

7.负责对本科病人进行预防医院感染的健康教育知识宣教工作。

8.按照要求落实环境监测工作，并进行质量评价和整改。

23

临床路径与单病种质量管理小组及职责

一、人员构成

组长：

个窠管理员：

成员：

二、工作职责

实施小组职责：

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门

制订临床路径文本；

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对

科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员职责：

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

2.牵头临床路径文本的起草工作；

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与

患者的沟通；

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,

并向实施小组报告。

临床医生职责：

1.参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

2.决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。

3.临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

4.进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

5.定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

护士的职责：

1.依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

24

2.监测临床路径表上应执行的项目。

3.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

4.协助和协调病人按时完成项目。

5.记录和评价是否达到预朋结果。

6.负责提供病人与家属的健康教育。

7.制定和执行出院计划。

8.有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。

9.定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

25

26

每月医疗质量控制重点

一月份：质量与安全管理培训

二月份：质量与安全管理培训

三月份：病历书写质量

四月份：医疗风险防范

五月份：抗菌药物合理应用

六月份：临床路径与单病种质量管理

七月份：医疗质量核心制度

八月份：医疗技术管理

九月份：围手术期质量管理

十月份：诊疗指南与操作规范

十一月份：三基三严培训

十二月份：输血质量管理

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普外I区科室质量与安全管理小组活动记录（月）

活动时间：主持人：记录人：

参加人员：____________________________________________________________________

活动主题：____________________________________________________________________

上次会议主要问题整改效果追踪评价_____________________________________________

主要问题：____________________________________________________________________

原因分析：____________________________________________________________________

整改措施______________________________________________________________________

科主任审阅签字:

28

科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度）

活动时间：主持人：记录人：

参加人员：____________________________________________________________________

活动主题：____________________________________________________________________

上季度主要问题：______________________________________________________________

原因分析：____________________________________________________________________

整改措施______________________________________________________________________

下季度工作重点2_________________________________________________________________________

科主任签字：____________

29

科室质量与安全管理小组半年工作总结

时间：主持人：记录人：

参加人员：____________________________________________________________________

活动内容______________________________________________________________________

此半年科室质控总结____________________________________________________________

改进措施和目标________________________________________________________________

对上次整改措施的效果评价（主要对上次活动改进措施的落实和成效评价、反馈）—

主持人签字：_____________

30

科室质量与安全管理小组年度工作总结

时间：主持人：记录人：

参加人员：____________________________________________________________________

活动内容_____________________________________________________________________

年度科室质控总结______________________________________________________________

改进措施和目标________________________________________________________________

对本年度整改措施的效果评价___________________________________________________

科主任签字2________________

31

32

科室质量与安全管理指标统计分析表

1.科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分；②科室收集统计指标。下表中由信

息科公布者代号为①；由科室统计者代号为②；

2.科室相关指标统计表格见后。

一

序与同期比

号指标内容

变化趋势

1科室运行(1)总收入：①：药占比：①；

(2)住院患者_Q_人次；出院患者包人次，手术②人次:非计划

再次手术例数②；住院患者死亡例数一口；自动出院例数迎；出

入院诊断符合率「。

(3)实际床位数：②；床位使用率：①；床位周转次数①。

(4)出院患者平均住院日：_Q_；平均生院费用：①。

(5)住院时间超30天患者例数：②。

(8)急危重症患者人次，抢救②人次,抢救成功率②％：死

亡②-人次

2医疗安全处方合格率上D—；

医疗安全不良事件(及隐患)发生例数②；上报例数②；

输血②人次:输血合格②人次:输血合格率:②％；输血反应②例:

3病案质量病案总数：①；甲级病案率①；丙级病案数目①。

病案首页主要诊断正确率：&_；首页各项信息正确率：_Q_：不合格

首页数目：①；

出院病历3日归档率：①：

亡

2周与1月内平均平均住

4重点疾病病种名称总例数数

再住院例数住院日院费用

(1)且国耳且且

(2)

(3)

(4)

亡术后(15天内)

平均平均住

5重点手术病种名称总例数数非计划再次

住院日院费用

手术

(1)豆旦豆旦

(2)

(3)

(1)住院患者抗菌药物使用率①％:抗菌药物使用强度①DDD：

微生物检验样本送检率一％

合理用药

6

监测指标(2)限制级抗菌药物使用例数一；微生物送检例数：二；送检率：二;

(3)特殊使用级抗菌药物使用例数②：微生物送检例数0：送检率：

33

心

(4)1类切口预防使用抗菌药物使用率②％：

(5)药费收入占医疗总收入比例①％：

(1)择期手术后并发症发生率一％(肺栓塞例、深静脉血栓例、

败血症—例、出血或血肿—例、伤口裂开—例、猝死_____例、呼吸

衰竭—例、生理/代谢紊乱—例、肺部感染—例、人工气道意外脱

出_____例)

手术并发症

与患者安全

7(3)因用药错误导致患者死亡发生率________%

监测指标

(②)(4)输血/输液反应发生率________%

(6)医源性气胸发生率________%

(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率________%

(1)呼吸机相关肺炎发病率________%0

(1)手卫生(①②)

医院感染

控制质量(2)呼吸机相关肺炎发病率________%o

8

监测指标

(②)(3)留置导尿管相关泌尿系感染发病率_______%o

(4)血管导管相关血流感染率________%o

(4)手术部位感染发病率________%(手术后感染________例)

(1)病种名称______________________,开展______例，入组率_______%，

完成率________%:

临床路径

(2)病种名称______________________,开展______例，入组率_______%,

9管理

(②)完成率________%：

(3)病种名称______________________,开展______例，入组率_______%,

完成率________%;

单病种质量

另附单病种统计报表。

1G监测指标

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疑难危重讨论登记表

序登记时间姓名年住院号诊断病情（危病情转归（好转/死

号龄/重）亡/无变化）

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（）月份抢救人次登记表

月抢救（）人次成功（）人次抢救成功率（）

序号抢救时间（具姓名年住院号诊断抢救原因抢救结果（成

体到分）龄功佚败）

注：1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。

2.每次抢救都要有详细的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）；

3.同一患者若抢救多次，抢救几次便登记几次（以6小时为界限，6小时以内登记1次，6小时以外

重新登记）。

此本请认真填写，无法从电脑采集此此数据！

36

（）月份死亡患者登记表

住院患者死亡（）例

序号死亡时间姓名年龄住院号诊断死亡原因

注：死亡病例讨论加附页（便于每月统计查看质控）

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（）月份运行病历检查记录表

检查日期：检查人员：共检查病历（）份，出现问题病历（）份，不合格率（）

床号住院号责任人存在问题整改措施

病例质控组填写

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（）月份抗菌药物检查记录表

检查日期:检查人员:共检查抗菌药物应