临床发热临床思维要点总结

临床发热临床思维要点总结什么是发热？人体正常体温范围✦19世纪，德国医生CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0

℃，波动范围36.2～37.5℃。早晨6点最低，午后4～6点最高。发热的分度✦以口腔温度为准：●低热：37.3～38℃●中等度热：38.1～39℃●高热：39.1～41℃●超高热：>41℃发热机理✦调定点学说✦●人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关●

外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等。●

内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。✦✦常见的引起发热的疾病总体分类感染、肿瘤、结缔组织病最常见发热的临床思维决策✦起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关，应注意：●

动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助●

体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索●

勿滥用退热药←干扰热型、影响病原学标本采集效果，导致药热、虚脱等。情况1提示：治疗得当，病情恢复情况2提示：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时。情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③是否出现药物热★★★许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。★★★热度与热程急性发热指自然热程在2周以内者。●

绝大多数为感染性发热●

病毒是主要病原体●

非感染者仅占少数原因不明发热（FUO）指发热持续2～3周以上，体温反复超过38.5

℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁患儿——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。长期低热（慢性微热）

指体温37.5～38.4℃，持续4周以上者。长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。临床思维的必要前提

(一)病史询问要1.诱因

发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。

2.热度及热型。病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。

3.体温升降方式。骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。

4.是否伴有寒战

高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。

5.发热的伴随症状

发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。

(二)体格检查重点

1.一般状况及全身皮肤粘膜检查

注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型，斑疹见于丹毒、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片瘀斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。

2.淋巴结检查

注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

3.头颈部检查

结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激见脑膜炎或脑膜脑炎。

4.心脏检查

心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。

5.肺部检查

一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩浊、呼吸音及浯颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。

6.腹部检查

胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛，肋腹部皮肤见灰紫色斑(Grey—Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，甚至上腹部可扪及肿块见于出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。

7.四肢与神经系统检查

杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎；克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征，见于中枢神经系统感染。

(三)实验室及辅助检查

1.必须要做的检查

(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒、TTV；白细胞总数减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。

(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。

(3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。

2.应选择做的检查

(1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓培养。

(2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸杆菌。

(3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。

(4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。

(5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。

(6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。

(7)疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体，以及总补体(CH50)及补体测定等；此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。

(8)白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。换一种说法，若患者出现发热，我们需要做些什么？一、首先详细询问病史：

详细询问病史是明确诊断的基础，对诊断和预后有着重要的意义。二、体格检查：通常体温每升高1℃心率相应增加12~15次/分。如体温每增高1℃心率增加超过15次/分，则见于甲状腺功能亢进、心力衰竭、病毒性心肌炎等。若出现相对缓脉，见于药物热、伤寒、布氏杆菌和钩端螺旋体感染。体温每升高1℃，呼吸频率可增加2~4次，如呼吸频率明显增加提示可能存在呼吸系统感染或代谢性酸中毒。头颈部检查：可能发现一些特定感染灶，如中耳炎、鼻窦炎等；颈部淋巴结、肿块和甲状腺是检查的重点；颈强直多见于中枢神经系统感染。胸腹部检查：肺部和心脏听诊（以排除肺部感染和心内膜炎）；腹部检查应注意压痛、反跳痛、有无腹膜刺激征，有无肝脾肿大。肝区叩击痛、腹水。持续高热伴贫血、出血，肝脾、淋巴结肿大，应考虑血液系统疾病。周期性规律性发热伴寒颤、脾大、贫血，需要找疟原虫。伤寒患者可出现稽留热、腹胀、肝脾肿大、缓脉、玫瑰疹等；对粒细胞缺乏的患者要注意肛周脓肿所致的发热；对女性患者如有盆腔症状，应排除盆腔和生殖系统感染和肿瘤。皮肤和四肢检查：应注意是否有皮疹、瘀斑、关节及软组织感染的表现。发热1天后出疹，多见于水痘；2天后出疹，多见于猩红热；3天后出疹，多见于麻疹；4天后出疹，多见于斑疹伤寒；5天后出疹，多见于伤寒。发热伴环形红斑或结节性红斑，有游走性关节痛，心脏杂音等症状之一，见于风湿热；发热伴有四肢对称性出血性皮疹、关节痛、血尿、腹痛等症状，见于过敏性紫癜；发热伴有多形性红斑、面部蝶形红斑，合并多脏器功能损害，抗核抗体阳性，应考虑系统性红斑狼疮；患者在没有外伤的情况下出现长骨或脊柱的触痛应考虑骨髓炎及肿瘤可能；老年人和长期卧床的患者应注意检查是否存在压疮。三、辅助检查：血、尿、粪常规；胸部X线和CT；炎症标志物（如降钙素原、血沉、C反应蛋白、超敏C反应蛋白等）；血清抗体检查（支原体、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒）及各种肝炎病毒抗体；微生物培养及药敏试验（老年患者及慢性病患者出现原因不明发热时，应常规进行血、尿培养）。急性发热患者如伴有头痛、恶心、呕吐或不能解释的意识障碍时，应腰穿做脑脊液检查；怀疑阑尾炎、憩室炎、胆囊炎或腹腔脓肿时，应行腹腔CT检查明确诊断；超声检查对胆囊炎、阑尾脓肿等具有诊断意义。思维程序

第一步是否为感染性发热

由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染(少数见于中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。

第二步如为感染性发热，要分析病原体是什么

一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。

第三步确定感染部位

根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。

第四步是否为结缔组织病发热

结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15%～18%，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗dsDNA抗体、CH50、C3、C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类湿性关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。

第五步是否为肿瘤性发热

引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断，胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。

第六步是否为药物热

当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3～4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。

第七步关于诊断性治疗

若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。

第八步如何处理

注意对所有高热病人，在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质素，以免掩盖病情贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。感染性发热的临床思维在临床上诊断感染性发热，一般分三步走,即先定性，再定位，最后确定病原体。定性即通过常规检查初步判定是否是感染性发热，定位是结合临床症状和X线、超声、脑电图、CT、MRI、PET/CT等检查进一步确定哪个部位的感染；最后根据病原学培养或分子生物学方法确定感染的具体病原体。(一)细胞内感染细胞内感染常见的病原体包括病毒、立克次体、支原体、衣原体和部分细菌和部分寄生虫等。细胞内感染患者白细胞、CRP、ESR等常见的炎症指标升高并不明显,难与非感染性发热疾病鉴别.但白介素-8前降钙素等炎性指标有助于与肺感染性发热疾病鉴别。1.病毒感染引起的发热。由于病毒必须在活细胞中增殖分裂,因此目前发现的病毒都属于细胞内感染。病毒感染引起的发热多呈急性起病,有自限性,热程2周左右;但乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等部分DNA病毒和反转录病毒可隐匿感染,慢性起病，表现为反复发热,迁延不愈或机会性感染。病毒感染除了畏寒、发热.皮疹等全身症状外.根据不同病毒的易嗜性不一样还可表现不同系统症状.如腺病毒、流感病毒、冠状病毒等还可引胸闷、气急、咳嗽、流涕等呼吸系统症状.轮状病毒、大部分肠道病毒等可引起腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状.狂犬病毒、流行性乙型脑炎病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等可引起头晕、头痛、喷射性呕吐、神志改变等中枢神经系统症状。病毒感染性发热患者白细胞、CRP等常规炎症指标可以正常或轻度升高.但血常规中部分患者可出现淋巴细胞升高.病毒分离大部分难度较大,目前针对病毒性发热确诊较好的技术是免疫检测技术和基因检测技术.包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、聚合酶链反应(PCR)以及两者相结合的基因芯片2.胞内菌感染引起的发热。细菌多为细胞外感染,少部分细菌为细胞内感染,常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病.临床表现为稽留高热.弛张热或不规则发热.血常规白细胞多正常,嗜酸性粒细胞多降低,淋巴细胞可升高.CRP和血沉轻度升高。(1)结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis):结核是常见的再现传染病.据WH0官方统计，在2011年，全球共有870万人感染结核分枝杆菌、死亡人数高达140万;而我国每年感染人数大于400万。目前肺外结核的比例逐渐升高,临床表现多样.同时现在对本病的诊断非常有限.因此本病易漏诊误诊。结核分枝杆菌是引起感染性发热尤其是慢性感染性发热常见的病原菌,尤其是农村地区。同时结核病患者并发HIV感染的比例可高达77%,约1/4的HIV患者死于结核病。因此WH0建议对确诊或疑似活动性结核感染的患者常规筛查HIV.推荐艾滋病预防干预措施。结核分枝杆菌引起的发热多为反复低、中度发热,可以出现潮热、盗汗、消瘦.同时结核分枝杆菌感染不同部位可引起不同的结核病,结核可感染人体所有器官,肺外结核可见于消化系统(肝结核、肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜结核、盆腔结核)、中枢神经系统[结核性脑和(或)脑膜炎]、运动系统(骨与关节结核)、循环血液系统(心包炎、淋巴结结核)等。常规检查血常规白细胞不高,可有淋巴细胞比例升高，同时血沉中度升高，但较少超过100mm/h。X线、脏器超声、CT、MRI、PET/CT等影像学检查有助于帮助本病定位,对于本病较为特意的诊断方法包括传统的结核菌涂片、培养、PPD等方法外,近年来逐渐推广应用的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)目前认为其阴性结果是排除结核病的意义更大。因此不明原因性发热的患者要注意结核可能，要考虑行结核方面检测进一步明确。但对于临床考虑结核但缺乏明显病原学依据的患者，条件许可时要考虑局部穿刺病理活检进一步明确。(2)沙门菌(Salmonella):包括伤寒沙门]菌和非伤寒沙门菌。主要通过食物水源经口感染人体。伤寒沙门菌引起人类的疾病主要包括伤寒和副伤寒.其中伤寒多表现为急性起病，自然病程长达1个月;热型多为稽留热、弛张热和不规则热,发热前多有畏寒、寒战;同时伴恶心、呕吐、乏力、食欲缺乏、腹痛、腹泻、黄疸、便血等消化道症状及玫瑰疹、肝脾肿大、相对缓脉等:血常规检查白细胞升高不明显,嗜酸性粒细胞明显减低甚至缺失,CRP和血沉升高不明显;传统肥大反应特异性差,目前应用较少;血液、骨髓、胆汁、尿液和粪便培养方法简单特异性高.临床应用仍然较为广泛.但由于早期不规则应用抗生素耐药株出现等目前临床培养率仍不高;ELISA和核酸PCR方法其敏感性和特异性均较高,尤其是核酸PCR是目前公认最敏感和特异的检测方法。副伤寒包括副伤寒甲.乙和丙型,其中甲,乙型与伤寒表现相似,但毒血症状和胃肠道症状较伤寒轻;而丙型副伤寒消化道和发热症状相对较轻,可以并发其他地方的脓肿.血常规检查可伴白细胞升高.以中性粒细胞升高为主,CRP、前降钙素等严重指标升高明显。非伤寒沙门菌感染方式与伤寒沙门菌相似.但症状相对较轻,病程相对较短,实验室检查和确诊方法与伤寒沙门菌相似。治疗方面沙]菌感染一般选用容易透过细胞膜的喹诺酮类和三代头孢菌素类抗生素,一般用药4~7天后体温开始降低.体温正常后再用药1~2周。对于慢性沙门菌感染，适当延长对应口服药疗程，若有胆囊等基础疾病,在抗感染的同时要考虑处理胆囊原发病。(3)布鲁菌(Brucella):通过接触、吸入或进食含有布鲁菌污染物引起感染，多见于牧区居民，临床表现为长期发热，病程可长达数年。因此来自疫区或曾到过疫区或从事畜牧相关工作的人员慢性发热要考虑本病可能。本病典型热型为波状热，发热时中毒症状轻而热退后反而中毒症状重;其他还可表现为关节疼痛肝脾肿大、睾丸炎.反复慢性组织器官炎症、神经官能症等。血常规检查白细胞一般不高,而淋巴细胞比例可升高;CRP.血沉升高,骨髓、血液、脓液脑脊液等组织体液培养阳性可以确诊,其中尤以骨髓培养阳性率最高，血清凝集试验和ESILA等方法特异性和敏感性较高。治疗方面可考虑多西环素联合利福平治疗,疗程般为6周。3.立克次体感染引起的发热立克次体感染人体主要通过节肢动物叮咬人体经皮肤进入人体而引起感染.引起详细询问有无节肢动物叮咬,查体注意全身皮肤有无结痂、破损、溃疡等。立克次体感染热型多为稽留热和弛张热,多有自限性,但贝纳科斯塔引起的Q热可以表现为慢性发热、病程可持续数月.常见于免疫力低下人群,可并发心内膜炎、肝炎、间质性肾炎、骨关节炎、无菌性脑炎等。血常规检查发现白细胞升高不明显,多伴有血小板降低.嗜酸性粒细胞降低或消失.但汉赛巴通体引起的猫抓病多为嗜酸性粒细胞升高。血沉、D-二聚体、铁蛋白等升高明显，而CRP升高多不明显。治疗方面以多西环素、氯霉素等治疗有效。4.支原体感染引起发热目前发现引起人类致病的支原体包括肺炎支原体、溶尿脲原体和人型支原体.其中肺炎支原体主要引起肺炎,其病理改变主要为间质性损害.表现为间质性肺炎和支气管肺炎.轻症者可无明显临床症状,典型表现可有干咳、少痰等。而溶脲脲原体和人型支原体主要引起尿频.尿急等泌尿系统感染.也可引起盆腔炎、输卵管炎和产后热等。治疗上青霉素类、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素治疗无效.红霉素阿奇霉素、喹诺酮类抗生素治疗有效。5.部分寄生虫临床较为常见的细胞内感染的寄生虫包括疟原虫、弓形虫等,其中疟原虫既有细胞内感染阶段.又有细胞外感染阶段.而弓形虫为专性细胞内寄生。(1)疟原虫(plasmodia):引起人类疟疾(malaria)的疟原虫包括间日疟原虫、恶性疟原虫三日疟原虫和卵形疟原虫。其中又以恶性疟原虫对人体危害最大。本病主要通过按蚊(Anopheles)叮咬人体致病。疟原虫在增殖周期中需要人体内和蚊内两个阶段,而人体内又包括红细胞外期和红细胞内期.因此疟原虫既有细胞内感染的特点，又具有细胞外感染的特点。目前国内本土疟原虫感染非常罕见.多为输入型疟疾.其中以非洲、东南亚等地输人为主。因此上述地区人员或曾到过上述疫区人员出现畏寒,发热要考虑本病的可能。本病发热表现为突发畏寒、寒战、高热,可有乏力、头晕、头痛.持续数小时后大汗淋漓,间隔2~3天后再次出现上述症状。恶性疟和极少部分间日疟可引起脑型疟.在上述症状基础上伴剧烈头痛神志改变、昏迷等,病情凶险.病死率高;而其他疟疾患者神志多清楚。血常规检查可有白细胞升高或正常，部分患者可有贫血、溶血表现,网织红细胞计数升高,CRP和血沉升高,最简单有效的检测方法是外周血厚血涂片干后进行溶血、Giemas染色涂片显微镜下镜检.其检出率高,但分型较困难.因此建议结合外周血薄层血涂片检测效果更佳。对于到过疫区高度怀疑本病的患者,必要时需要反复血涂片检查，尤其是高热寒战或夜间患者熟睡后血涂片检出率更高。本病治疗特效药主要是氯喹、青蒿素及其衍生物、磷酸咯萘啶和伯氨喹等.治疗关键是杀灭红细胞内的疟原虫。(2)弓形虫:是刚地弓形虫(Toxoplasmagondi)的简称,为专性细胞内寄生原虫。人类为其中间宿主.其感染途径包括垂直传播、输血或器官移植传播、粪-口途径和接触传播。弓形虫感染成人后多为无症状带虫者,少数引起发热,热型不规则,伴有咽痛、全身不适、肌肉酸痛、肝脾肿大.皮疹等,部分患者可出现肺部、肝脏、眼睛、心血管系统和中枢神经系统感染;免疫力低下患者可引起重症弓形虫病.病死率极高;而胎儿期感染后可引起流产、死胎，成功分娩后随着婴儿的不断成长多伴有不同程度的发育异常。其他细胞内感染的病原体包括衣原体、非结核性分枝杆菌等。(二)细胞外感染细胞外的感染主要包括大部分细菌、真菌、部分寄生虫感染等。这些感染性发热又根据病原体侵袭部位不同具有不同的临床特点。大部分细菌属于细胞外感染.这类感染性发热多伴有血常规白细胞升高,中性粒细升高为主.同时可有血小板升高;CRP、血沉、D-二聚体、血清铁蛋白、白介素-8等炎症因子指标升高明显。经过临床表现和上述常规炎症指标检查多可考虑感染性发热。而真菌感染和部分寄生虫感染白细胞升高并不明显.CRP、血沉等炎症指标升高不明显，在部分寄生虫感染病例中.常伴有嗜酸性粒细胞升高;随后经过影像学检查大部分患者可初步明确感染部位.确诊病原体有待于不同体液培养，相应血清学检查或分子生物学检查。一般认为感染性发热中全身感染是主要病因,近年来局部感染引起的感染性发热逐渐重视,临床较易误诊、漏诊的局部感染包括感染性心内膜炎,腹腔、心包、盆腔、胆道、尿道等腔道感染,中枢神经系统感染和骨与关节等部位感染。1.感染性心内膜炎(ifectiveendocarditis,IE)典型的感染性心内膜炎表现为弛张热、欧氏结节、Janeway结节、心瓣膜杂音、反复多脏器栓塞等,结合口腔、心脏疾病史、血培养和心脏超声检查等多可诊断。目前认为日常咀嚼、刷牙、牙签牙线的清洁活动等比常规牙科手术更易引起感染性心内膜炎。同时抗生素不合理应用和非细菌性病原体感染等使得部分IE缺乏典型临床表现，部分仅表现为长期不明原因性发热,因此对这部分患者诊断较为困难。对于这部分患者，除了追问有无口