DRG支付方案相关概念解读总结2026

DRG支付方案相关概念解读总结2026一、DRG概念及政策背景（一）概念与核心作用概念：疾病诊断相关分组（DRG），将临床过程相近或资源消耗相当的病例分类组合成若干组别，组间设定不同权重以反映各组特征。核心作用：用于医疗保险定额支付，通过科学分组和权重设定实现医保支付精准化、规范化，同时引导医疗机构优化诊疗行为、控制医疗成本。（二）发展历程国际起源：20世纪60年代末起源于美国，80年代美国率先将其用于医疗保险定额支付。国内发展探索阶段（2017年）：开始探索建立DRG付费体系。试点阶段（2019年）：确定30个城市为国家试点城市，积累实践经验。推广阶段（2020年）：明确要求推广按DRG付费，模式从试点向更广范围应用。全面覆盖规划（2021年）：发布三年行动计划，目标2024年底全国所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，2025年底覆盖所有符合条件的住院医疗机构。（三）分组方案更新更新历程：从1.0版逐步升级至1.1版，2024年7月发布2.0版。2.0版核心亮点分组更细化：含409个核心分组、634个细分组，颗粒度更细，精准匹配临床病例，贴近实际诊疗需求。编码更便捷：取消部分灰码，减少编码员选择困惑，降低编码难度，提升效率与准确性。二、基本概念解读（一）核心分组体系MDC（主要诊断大类）定位：分组体系“基础框架”，第一级分类。分类依据：解剖系统+生理功能。操作：根据病例“主要诊断”归为26个固定大类，为后续细分定初始范围。ADRG（核心疾病诊断相关组）定位：MDC的“二级细分”，分组体系“核心层”。分类依据：主要治疗方式（MDC大类基础上按治疗手段划分）。具体分组：外科组（仅含外科手术治疗病例）、非手术室操作组（介入治疗、内镜操作等非手术治疗）、内科组（药物、保守治疗为主的内科病例）。作用：明确病例“治疗属性”，缩小分组范围。DRG（疾病诊断相关组）定位：ADRG的“三级精分”，分组体系“最终单元”。分类依据：综合患者个体特征（年龄、性别、病情严重度如并发症/合并症CC、严重合并症MCC）。作用：实现病例“精准归类”，为医疗费用核算、质量评估提供直接依据。先期分组定位：分组体系“特殊调整策略”。目的：避免高资源消耗病例干扰整体分组合理性。操作：将“罕见病、重症疾病”（治疗复杂、费用高）单独成组，保障分组科学性。（二）关键评价指标CMI（病例组合指数）定义：医院“例均权重”，反映病例整体水平。作用：体现医院收治病例的技术难度、资源消耗强度、复杂程度；数值越高，疑难危重病例占比越高，医疗服务难度越大，医院技术能力越强。权重定义：DRG病组相对资源消耗的量化指标。计算公式：权重=某DRG病组例均费用÷所有病例历史例均费用。意义：横向对比反映病组间资源消耗差异（如权重=2代表消耗为平均水平2倍）；权重越高，疾病越严重、治疗越复杂、资源消耗越多。费率定义：医保支付“基准标准”。计算公式：费率=预测住院总费用÷预测总权重。应用：某DRG病组权重=1时，费率=该组医保支付标准，是制定支付额度的核心依据。标杆费用定义：某DRG病组“合理费用参考值”。计算公式：标杆费用=某DRG病组权重×费率。作用：对医院是成本控制参考标准，对医保是费用支付依据，实现医疗费用规范管理。三、常见病案类型分类（一）特殊病案类型（不符合常规入组或费用异常）费用极高病案特征：住院总费用显著超合理范围。判定标准：三级医疗机构住院总费用超对应DRG病组标杆费用3倍以上。常见场景：复杂治疗、罕见并发症、大量高值耗材使用等。费用极低病案特征：住院总费用远低于合理参考值。判定标准：住院总费用低于对应DRG病组标杆费用30%。常见场景：轻症病例、治疗周期极短、未开展核心治疗项目等。歧义病案特征：诊断与治疗操作不匹配，分组逻辑矛盾。判定标准：主要诊断与主要手术/操作不对应（如诊断“肺炎”却行“膝关节置换术”）。处理要点：重新核查病案信息，明确真实诊断与治疗目的，避免错误分组。0000病案特征：无法进入常规MDC分类，“无归属”病案。判定标准：主要诊断不能分入26个MDC诊断大类。常见原因：多为医保“灰码”病例（无对应分类编码的特殊病例），需单独处理。特例单议病案特征：病情或治疗方式特殊，不适用常规DRG支付。涵盖范围：住院时间过长、资源消耗极多、合理使用新药新耗材新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗（MDT）等。处理方式：不按常规DRG支付标准核算，需单独申请、审核费用。历史空组病案特征：分组方案中存在，但地区无诊治记录的病组。判定标准：某市DRG分组方案内，地区历史无该DRG病组诊治记录。注意要点：首次出现需重点核查诊断与分组准确性，避免编码错误。自付大于标杆病案特征：患者个人自付费用超出标杆费用。判定标准：住院总费用自付部分（扣医保报销后）大于对应DRG病组标杆费用。常见原因：医保外项目、高值自费耗材、超标准服务等。住院时间＞60天病案特征：住院周期远超常规时长。判定标准：住院时间（出院时间-入院时间）＞60天。处理要点：核查是否过度治疗、长期住院观察、病情迁延等，部分地区需单独报备。（二）正常病案特征：符合DRG常规分组条件，无异常特征。判定标准：主要诊断准确、主要治疗操作匹配、费用在标杆费用合理范围、住院时间符合同病组平均水平。处理方式：按常规DRG分组规则核算费用，适用标准医保支付流程。四、结算方式（一）按项目付费适用病案及规则费用极低病案：直接按项目付费，不适用DRG结算，依实际医疗项目逐项核算。历史空组病案：无历史诊治数据，无法按DRG结算，按实际医疗服务项目计算。住院时间＞60天病案：超常规时长，不适用DRG固定支付标准，按实际项目逐项付费。高倍病案（费用极高病案）：仅占比5%以内的按项目付费，超5%则按DRG结算。（二）DRG支付结算正常病案：按入组结果结算，依所属DRG病组“权重×费率”（标杆费用）确定医保支付额度，医院按标准收费（超/低于部分按医保政策处理）。自付大于标杆病案：医保基金结算为0元，患者承担全部自付费用。高倍病案（费用极高病案）：占比超5%时，超出比例病例按所属DRG病组标杆费用结算。歧义病案真歧义病案：核查确认诊断与手术/操作不匹配，按所在MDC最低权重结算。假歧义病案：修正诊断/手术/操作错误后可正常入组，按正常病案规则结算。0000组病案：先修改病案信息，可入组则按正常病案结算；仍无法入组按医保特殊政策处理（部分地区转按项目付费）。特例单议病案：不适用常规DRG结算，单独向医保申请审核，协商确定结算金额，按当地“特例单议”政策执行。五、入组DRG算法及注意事项（一）入组DRG算法简单算法（基于费用与标杆费用对比）逻辑：以标杆费用为基准判断医院费用盈亏。判断：实际总费用＜标杆费用→医院盈余；实际总费用＞标杆费用→医院亏损。适用场景：快速初步判断单病例/单DRG病组费用效益，日常快速核算参考。复杂算法（医、患、保三方结算）逻辑：综合三方权益，结合医保政策、自付比例、医院成本等计算。结算维度医保基金支付：按DRG标杆费用×报销比例（扣自付部分），特殊病案按规则调整。患者自付：按医保政策自付比例计算，或超标杆费用则全额自付。医院收支：实际收入=医保支付+患者自付，与实际成本对比确定整体盈亏。适用场景：正式医保结算、医院财务核算，精准匹配政策，兼顾三方利益。（二）注意事项医疗安全优先原则：无论盈亏，以保障患者医疗安全为前提，不得因费用考量减少必要诊疗或降低服务质量，需遵循临床规范，合理诊疗、用药、检查。底线原则（禁止违规行为）临床医师禁止：分解住院费用、转嫁住院费用、高靠诊断。编码员禁止：高编码、漏编码、错编码。政策认知：明确DRG/DIP改革核心目标是建立“管用高效的管理和激励约束机制”，引导医疗机构从