慢性肠炎个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，38岁，已婚，职业为软件工程师。平素身体健康状况一般，有吸烟史15年，每日吸烟10-15支，偶有饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似慢性肠炎病史。（二）病情描述患者于2024年3月无明显诱因出现腹痛、腹泻症状，腹痛主要位于脐周及左下腹，呈阵发性隐痛，程度中等，排便后疼痛可稍有缓解。腹泻每日4-6次，为黄色稀糊状便，偶有黏液，无脓血便，无里急后重感。患者自觉伴有乏力、食欲减退等症状，体重在3个月内下降约5kg。2024年5月，患者因症状持续不缓解前往当地医院就诊，经相关检查后诊断为慢性肠炎，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但停药后易复发。为求进一步诊治，于2024年7月10日入住我院。入院时，患者精神状态尚可，神志清楚，查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。（三）检查数据血常规（2024年7月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。粪便常规+潜血（2024年7月10日）：外观为稀糊状，镜检可见少量白细胞（0-2个/HP），无红细胞，潜血试验阴性。粪便培养（2024年7月11日）：未检出致病菌。肠镜检查（2024年7月12日）：进镜至回肠末端，回肠末端黏膜光滑，无异常。直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂点，活检病理提示为慢性非特异性炎症。肝肾功能（2024年7月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质（2024年7月10日）：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能（2024年7月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肠道炎症刺激有关患者存在脐周及左下腹阵发性隐痛，疼痛评分在3-5分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响患者的日常活动和休息。（二）腹泻：与肠道黏膜炎症导致肠道吸收功能下降、蠕动加快有关患者每日排便4-6次，为稀糊状便，偶有黏液，排便次数明显增多，粪便性状改变。（三）营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质丢失、食欲减退有关患者3个月内体重下降约5kg，血红蛋白125g/L（处于正常范围下限），存在营养摄入不足的情况。（四）活动无耐力：与腹泻、营养失调导致机体能量供应不足有关患者自觉乏力，日常活动后易疲劳，活动耐力较发病前明显下降。（五）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关患者因病情反复，对治疗效果存在疑虑，担心疾病影响工作和生活，表现出情绪低落、焦虑不安。（六）知识缺乏：缺乏慢性肠炎的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防复发等方面的知识患者对慢性肠炎的认识不足，在饮食、用药等方面存在不规范的行为。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。目标：患者疼痛评分在3天内降至3分以下，疼痛发作频率减少，不影响患者的日常活动和休息。（二）腹泻护理计划与目标计划：观察患者排便的次数、量、性状及颜色，准确记录出入量；指导患者注意饮食卫生，避免食用刺激性食物；遵医嘱给予止泻、调节肠道菌群等药物，观察药物疗效及不良反应；做好肛周皮肤护理，预防肛周皮肤破损。目标：患者腹泻症状在1周内得到控制，每日排便次数减少至2-3次，粪便性状逐渐恢复正常。（三）营养支持计划与目标计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、易消化、少渣的食物，少量多餐；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测患者的体重、血红蛋白等营养指标。目标：患者在2周内体重不再下降，3个月内体重逐渐恢复至发病前水平，血红蛋白维持在正常范围内。（四）活动耐力提升计划与目标计划：根据患者的体力状况，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量；指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累；改善患者的营养状况，提高机体能量供应。目标：患者乏力症状在2周内明显改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常的工作和生活活动。（五）焦虑缓解计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者介绍慢性肠炎的相关知识、治疗方法及预后，增强患者对疾病的认识和治疗信心；鼓励患者家属给予患者关心和支持；必要时请心理医生进行心理疏导。目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（六）健康知识宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者介绍慢性肠炎的病因、诱发因素、治疗方法、护理要点及预防复发的措施；指导患者正确用药，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；定期对患者进行知识掌握情况的评估。目标：患者在出院前能够掌握慢性肠炎的相关知识，能够正确进行自我护理和预防复发。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理密切观察：每日定时询问患者疼痛情况，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及缓解方式。如患者疼痛加剧或出现新的疼痛部位，及时报告医生并协助处理。放松技巧指导：指导患者进行深呼吸训练，取舒适体位，缓慢吸气，然后缓慢呼气，重复多次；让患者听舒缓的音乐，转移注意力，缓解疼痛。药物护理：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，每日1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊等不良反应。患者用药后30分钟，疼痛评分从4分降至2分，未出现明显不良反应。（二）腹泻护理病情观察：准确记录患者每日排便的次数、量、性状及颜色，观察有无脱水症状，如口干、尿少、皮肤弹性差等。发现异常及时报告医生。饮食指导：告知患者避免食用辛辣、油腻、生冷及易产气的食物，如辣椒、肥肉、冰淇淋、豆类等。指导患者进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。药物护理：遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次；双歧杆菌三联活菌胶囊2粒口服，每日3次。用药时指导患者蒙脱石散与双歧杆菌三联活菌胶囊间隔1-2小时服用，以免影响药效。观察患者腹泻改善情况及有无便秘等不良反应。患者用药3天后，每日排便次数从5次减少至3次，粪便性状较前成形。肛周皮肤护理：指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，并用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。必要时涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，预防皮肤破损。患者住院期间肛周皮肤完好，无破损。（三）营养支持护理饮食计划制定：根据患者的营养状况和饮食习惯，与营养师共同制定饮食计划。每日保证患者摄入热量2500-3000kcal，蛋白质80-100g。指导患者少量多餐，每日5-6餐。饮食指导与监督：每日巡视患者进食情况，询问患者食欲及进食后的感受。鼓励患者多进食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶等；多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。如患者进食量不足，及时与医生沟通，考虑给予肠内营养制剂。营养监测：每周为患者测量体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标。患者住院2周后，体重较入院时增加0.5kg，血红蛋白升至130g/L。（四）活动耐力提升护理活动计划实施：根据患者的体力状况，制定逐渐增加活动量的计划。入院第1-3天，指导患者卧床休息，适当进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等；第4-7天，指导患者在床边活动，如站立、缓慢行走等，每次活动10-15分钟，每日2-3次；第8-14天，逐渐增加活动时间和强度，如在病房内散步，每次活动20-30分钟，每日3-4次。休息与活动指导：指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累。告知患者活动过程中如出现头晕、乏力、腹痛等不适症状，应立即停止活动，卧床休息，并及时告知医护人员。能量支持：通过改善患者的营养状况，提高机体能量供应，增强患者的活动耐力。患者住院2周后，乏力症状明显改善，能够在病房内散步30分钟而无明显不适。（五）焦虑护理心理沟通：每日与患者进行15-20分钟的沟通交流，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予患者安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。疾病知识宣教：向患者详细介绍慢性肠炎的病因、治疗方法、预后及预防复发的措施，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。心理疏导：如患者焦虑情绪明显，遵医嘱请心理医生进行会诊，给予心理疏导和药物治疗。患者住院1周后，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（六）健康知识宣教疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍慢性肠炎的病因、诱发因素、临床表现等知识，让患者了解疾病的发生发展过程。用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确用药。告知患者要遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药量或停药。饮食指导：再次强调饮食对慢性肠炎的重要性，指导患者出院后继续保持良好的饮食习惯，避免食用诱发疾病的食物。生活方式指导：建议患者戒烟限酒，保持规律的作息时间，避免过度劳累和精神紧张。适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。复诊指导：告知患者出院后要定期复诊，一般出院后1个月、3个月、6个月各复诊1次，如有不适症状及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）疼痛评价患者入院时疼痛评分为4分，经过3天的护理干预后，疼痛评分降至2分；住院1周后，疼痛评分稳定在1-2分，疼痛发作频率明显减少，未影响患者的日常活动和休息。达到了疼痛护理的目标。（二）腹泻评价患者入院时每日排便5次，为稀糊状便。经过3天的护理干预后，每日排便次数减少至3次，粪便性状较前成形；住院1周后，每日排便次数维持在2-3次，粪便性状基本恢复正常。达到了腹泻护理的目标。（三）营养状况评价患者入院时体重为60kg，血红蛋白125g/L。住院2周后，体重增至60.5kg，血红蛋白升至130g/L；出院1个月后复查，体重升至61kg，血红蛋白维持在130g/L。患者营养状况逐渐改善，达到了营养支持的目标。（四）活动耐力评价患者入院时活动耐力较差，轻微活动后即感乏力。住院1周后，患者能够在床边活动15-20分钟而无明显不适；住院2周后，能够在病房内散步30分钟而无不适。患者活动耐力逐渐提高，达到了活动耐力提升的目标。（五）焦虑评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和出院前进行评分。患者入院时SAS评分为55分（轻度焦虑），出院前SAS评分为40分（无焦虑）。患者焦虑情绪得到明显缓解，达到了焦虑缓解的目标。（六）健康知识掌握情况评价通过问卷调查的方式对患者出院前的健康知识掌握情况进行评估，满分为100分，80分以上为掌握。患者得分90分，能够正确回答慢性肠炎的病因、治疗、护理及预防复发等方面的问题，达到了健康知识宣教的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理中，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状，且用药后不良反应少。腹泻护理中，注重病情观察和肛周皮肤护理，及时发现并处理问题，预防了肛周皮肤破损等并发症的发生。营养支持护理中，与营养师共同制定饮食计划，个性化的饮食指导提高了患者的依从性，促进了患者营养状况的改善。心理护理中，通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理疏导，有效缓解了患者的焦虑情绪。（二）护理过程中存在的不足在健康知识宣教方面，虽然采用了多种方式，但部分患者对一些细节问题的理解还不够透彻，如药物不良反应的观察和处理方法等。活动耐力提升护理中，由于患者工作较忙，出院后可能难以坚持按照计划进行活动，影响活动耐力的持续提升。饮食指导方面，患者出院后可能会受到外界因素的影响，如朋友聚会、工作应酬等，难以严格遵守饮食计划，增加了疾病复发的风险。（三）改进措施加强健康知识宣教的针对性和实效性，采用案例分析、情景模拟等方式，让患者更直观地了解药物不良反应的观察和处理方法。定期对患者进行电话回访，解答患者的疑问，强