慢性动脉闭塞症Ⅲ期个案护理

慢性动脉闭塞症Ⅲ期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，住院号2025081509，因“右侧下肢静息痛3个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，职业为退休工人，长期居住于本市，医保类型为职工医保。患者吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，近1年因下肢不适减少饮酒量。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现右侧下肢间歇性跛行，初始跛行距离约500米，行走时右侧小腿酸胀疼痛，休息3-5分钟后症状缓解；未重视，未就医。6个月前跛行距离缩短至200米，伴右侧足背发凉，自行外用“红花油”涂抹，症状无改善。3个月前出现右侧下肢静息痛，以夜间明显，平卧时疼痛加剧，需坐位或下肢下垂才能缓解，影响睡眠，自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”，疼痛缓解效果逐渐减弱。1周前静息痛加重，右侧脚趾出现麻木感，夜间需多次起身活动下肢，疼痛评分（NRS）升至7分，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“慢性动脉闭塞症（右侧，Ⅲ期）”收入科。（三）既往史患者有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（30mg/次，每日1次）”，入院前血压控制在145-155/85-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L，口服“二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次）”，未规律监测血糖；无冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg；神志清楚，精神萎靡，面容疲惫（因夜间疼痛睡眠不足）；营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查未见异常。局部评估（下肢）：右侧下肢：皮肤颜色苍白，膝下皮肤略发绀；皮温：膝关节处33℃，小腿中段32℃，足背31℃（左侧对应部位分别为34.5℃、34℃、33.5℃），右侧较左侧低1.5-2.5℃；右侧小腿肌肉轻度萎缩，周径（膝下10cm处）右侧32cm，左侧34cm；右侧足背动脉搏动减弱（触诊评分+），胫后动脉搏动微弱（±），股动脉搏动可触及（++）；右侧脚趾（第1-3趾）感觉麻木，针刺觉减退，触觉迟钝；无皮肤破损、溃疡及坏疽。左侧下肢：皮肤颜色正常（淡红色），皮温均匀，足背动脉、胫后动脉搏动正常（+++），感觉正常，无异常体征。疼痛评估：入院时NRS评分7分（夜间最高8分），疼痛性质为“烧灼样、持续性疼痛”，疼痛部位以右侧小腿下段及足部为主，夜间平卧时疼痛加剧，下肢下垂或行走（短距离）后疼痛略缓解（NRS降至5-6分）。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板计数230×10⁹/L（均在正常范围）。生化检查：空腹血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸360μmol/L；电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；肌酸激酶120U/L，乳酸脱氢酶180U/L（无肌肉缺血坏死表现）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.6秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（均正常，排除急性血栓形成）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（轻度升高，提示慢性炎症状态），血沉（ESR）22mm/h（轻度升高）。影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年8月15日）：右侧股动脉内膜增厚（厚度1.2mm），可见多发强回声斑块（最大直径4.5mm），管腔狭窄70%；右侧腘动脉内膜增厚伴混合回声斑块，管腔狭窄85%；右侧胫前动脉、胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄分别为65%、60%；左侧下肢动脉内膜轻度增厚（厚度0.8mm），管腔狭窄10%-15%（轻度硬化）。下肢动脉计算机断层扫描血管造影（CTA，2025年8月16日）：右侧下肢动脉多节段狭窄，股动脉中段至腘动脉上段狭窄最显著（狭窄程度80%-90%），胫前动脉、胫后动脉弥漫性狭窄（50%-70%），未见完全闭塞；左侧下肢动脉轻度粥样硬化，管腔狭窄<20%；双侧髂动脉未见明显异常。ABI（踝肱指数）测定：右侧ABI0.45，左侧ABI0.92（正常范围0.91-1.30，右侧ABI<0.5提示重度缺血，符合Ⅲ期表现）。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：急性疼痛：与右侧下肢动脉狭窄导致组织缺血缺氧、代谢产物蓄积有关；证据：患者主诉右侧下肢持续性烧灼痛，NRS评分7-8分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，下肢下垂时疼痛略缓解。组织灌注不足（下肢）：与右侧下肢动脉粥样硬化狭窄（股腘动脉狭窄80%-90%）导致血流减少有关；证据：右侧下肢皮温较左侧低1.5-2.5℃，足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动微弱（±），ABI0.45，脚趾感觉麻木、针刺觉减退。有皮肤完整性受损的风险：与右侧下肢缺血导致皮肤营养障碍、感觉减退（易受外力损伤）、干燥有关；证据：右侧下肢皮肤苍白、发绀，皮温低，脚趾感觉迟钝，无当前皮肤破损，但存在缺血性溃疡高发风险。知识缺乏：与患者及家属对慢性动脉闭塞症的病因、治疗方案、自我护理方法（如饮食、活动、用药）认知不足有关；证据：患者既往未规范控制血糖、血压，未戒烟，自行使用布洛芬缓解疼痛（未遵医嘱），对疾病进展风险不了解。焦虑：与长期静息痛影响睡眠、担心疾病预后（如截肢风险）、治疗效果不确定有关；证据：患者精神萎靡，主诉“害怕以后走不了路”，入院时焦虑自评量表（SAS）评分56分（轻度焦虑），夜间易烦躁。便秘：与长期卧床（因疼痛减少活动）、服用氨酚曲马多（镇痛药物）导致胃肠蠕动减慢有关；证据：患者入院前3天排便1次，粪便干结，入院后第1天未排便，主诉腹胀。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者右侧下肢静息痛缓解，NRS评分降至≤3分，夜间能连续睡眠≥6小时，无需频繁起身活动。灌注改善：右侧下肢皮温较入院时升高≥1℃，足背动脉搏动强度提升至++，ABI升至0.55以上，脚趾麻木感减轻，针刺觉有所恢复。皮肤保护：右侧下肢皮肤保持完整，无干燥、破损、红肿，皮肤湿度维持在正常范围（无过度干燥或潮湿）。知识掌握：患者及家属能说出慢性动脉闭塞症的3个主要危险因素（吸烟、高血压、糖尿病），掌握镇痛药物（氨酚曲马多）的用法、不良反应及应对措施，能正确描述“间歇性跛行”的应对方法。心理与排便：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（正常范围）；便秘缓解，每日能正常排便1次，粪便性状柔软，无腹胀。（二）长期目标（出院后3个月内）病情稳定：患者右侧下肢无静息痛复发，间歇性跛行距离延长至300米以上，ABI维持在0.6-0.8，无皮肤溃疡、坏疽等并发症。自我管理：患者能长期坚持戒烟、限酒（每日白酒≤50ml），规律服用降压、降糖、降脂及改善循环药物，血糖（空腹≤7.0mmol/L）、血压（≤140/90mmHg）、血脂（低密度脂蛋白≤3.4mmol/L）控制达标。认知巩固：患者及家属能独立完成下肢皮肤自我检查、疼痛评分记录，掌握出院后随访时间（第1、3个月复诊）及紧急情况（如疼痛加剧、皮肤发黑）的处理流程。生活质量：患者睡眠质量恢复正常（每日睡眠≥7小时），能完成日常活动（如散步、家务），焦虑情绪消失（SAS评分≤45分），无便秘复发。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛护理：遵医嘱给予“氨酚曲马多片（50mg/片）”口服，每次1片，每12小时1次，首次给药时间为入院当日14:00；给药后30分钟、1小时、2小时分别评估NRS评分，记录疼痛变化：14:30评分6分，15:00评分5分，16:00评分4分，疼痛缓解有效。夜间疼痛高峰前（20:00）提前30分钟给药，避免疼痛加剧影响睡眠；入院第2天夜间患者NRS评分降至3分，连续睡眠6.5小时，无起身活动；第5天调整给药剂量为“氨酚曲马多片25mg/次，每12小时1次”，NRS评分维持在2-3分。不良反应观察与处理：告知患者氨酚曲马多可能引起便秘、头晕，指导其每日饮水≥1500ml（无水肿情况下），多吃芹菜、香蕉等富含膳食纤维食物；入院第3天患者出现轻微头晕，指导其改变体位时缓慢起身（卧位→坐位→站立，每个体位停留30秒），避免跌倒，2天后头晕症状消失。非药物镇痛措施：体位护理：指导患者采取“床头抬高15-30°+下肢轻度下垂（足跟距床面10-15cm）”体位，促进下肢血液回流的同时避免过度下垂导致水肿；每2小时协助调整体位1次，避免长时间保持同一姿势加重缺血。物理干预：使用红外理疗仪（温度控制在38-40℃）照射右侧下肢（膝关节以下），每次20分钟，每日2次（上午10:00、下午16:00），照射时距离皮肤30cm，专人守护，防止烫伤（因患者感觉减退）；照射后测量皮温，较照射前升高0.5-1℃，患者主诉“疼痛有所缓解”。放松训练：每日指导患者进行“深呼吸+渐进式肌肉放松”训练，每次15分钟（睡前进行）：用鼻缓慢吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒，同时从脚趾开始逐步收缩、放松肌肉，帮助缓解焦虑与疼痛；训练后患者NRS评分可降低1-2分。（二）组织灌注不足护理血流监测与评估：每4小时测量双侧下肢皮温（膝下10cm、足背），记录数值：入院当日右侧足背31℃，左侧33.5℃；第3天右侧32.5℃，左侧34℃；第7天右侧33℃，左侧34℃，皮温差缩小至1℃。每日触诊足背动脉、胫后动脉搏动，采用“+++（强）、++（中等）、+（弱）、±（微弱）、-（消失）”评分：入院时右侧足背+、胫后±；第5天右侧足背++、胫后+；第7天右侧足背++、胫后++，搏动明显增强。入院第7天复查ABI：右侧0.58，左侧0.93，较入院时（0.45）明显提升，提示灌注改善；复查下肢血管超声：右侧股腘动脉狭窄程度无加重，血流速度较入院时加快（从25cm/s升至35cm/s）。改善微循环药物护理：遵医嘱给予“前列地尔注射液10μg+0.9%氯化钠注射液100ml”静脉滴注，每日1次（上午9:00），滴注速度控制在20滴/分钟（避免速度过快引起面部潮红、头痛）；专人守护至滴注完成，观察患者反应：入院第2天患者出现轻微面部潮红，无头痛，告知为药物常见反应，无需特殊处理，10分钟后症状缓解；其余用药日无不良反应。遵医嘱调整降压、降糖药物：将“硝苯地平缓释片30mgqd”改为“硝苯地平缓释片30mgbid”，每日监测血压（早晚各1次），入院第3天血压降至135/85mmHg，第7天稳定在130/80mmHg；加用“格列美脲片2mgqd（早餐前）”联合二甲双胍控制血糖，每日监测空腹血糖，第5天降至7.2mmol/L，第7天降至6.8mmol/L。血流保护措施：避免下肢受压：告知患者穿宽松棉质袜子（无松紧带），裤子选择直筒款，避免过紧腰带；卧床时避免在小腿下垫枕，防止压迫动脉影响血流；协助翻身时动作轻柔，避免拖拽下肢导致皮肤损伤。温度管理：严禁使用热水袋、热毛巾热敷右侧下肢（因感觉减退易烫伤），冬季注意下肢保暖，可穿加厚袜子，但避免包裹过紧；室内温度维持在22-24℃，防止寒冷刺激引起血管收缩。（三）皮肤完整性保护皮肤清洁与保湿：每日协助患者进行下肢清洁（温水擦浴），水温控制在37-38℃（用水温计测量，避免过热），清洁时用柔软毛巾轻轻拍拭，避免摩擦皮肤；重点清洁脚趾缝，擦干后涂抹“维生素E润肤露（无香料、无酒精）”，保持皮肤滋润，防止干燥开裂；每日清洁2次（早晨、睡前），入院期间右侧下肢皮肤始终保持完整、柔软，无干燥脱屑。皮肤风险监测：每日观察右侧下肢皮肤颜色（有无加重发绀、发黑）、温度（有无局部冰凉）、完整性（有无破损、水疱），重点检查足跟、趾间、踝部等易受压部位；使用“Braden压疮风险评估量表”评分：入院时评分16分（中度风险），每日复评1次，第7天评分18分（低度风险），无压疮发生。指导患者避免赤脚行走，穿柔软、透气的布鞋（鞋底厚度≥1cm），防止脚趾受伤；入院第4天发现患者右侧第2趾甲边缘有轻微倒刺，用无菌剪刀小心修剪，涂抹润肤露，后续未出现感染或破损。（四）知识宣教干预分阶段宣教（入院当日、第3天、出院前）：入院当日（疾病认知）：用通俗语言讲解慢性动脉闭塞症的病因（吸烟、高血压、糖尿病损伤血管内皮）、Ⅲ期表现（静息痛、ABI<0.5）、治疗目标（改善灌注、缓解疼痛、预防截肢），结合患者CTA报告指出狭窄部位，告知“戒烟是控制病情的关键”；发放图文手册（包含血管解剖图、狭窄示意图），患者能复述“吸烟会加重血管狭窄”。第3天（用药与饮食）：讲解当前用药（氨酚曲马多、前列地尔、降压药、降糖药）的作用、用法、不良反应：如“前列地尔能扩张血管，改善下肢血流，但可能引起脸红”“二甲双胍要随餐吃，避免空腹导致胃痛”；饮食指导：制定低盐（每日≤5g，避免咸菜、腌肉）、低脂（每日脂肪≤50g，避免油炸食品）、糖尿病饮食（主食选择杂粮，如燕麦、玉米，每日≤250g），举例每日食谱（早餐：全麦面包50g+鸡蛋1个+无糖牛奶200ml；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：杂粮粥1小碗+鸡肉50g+凉拌黄瓜150g），患者及家属能说出“不能吃糖果、肥肉”。出院前（活动与随访）：活动指导：讲解“间歇性跛行训练”方法（行走至疼痛出现时停止，休息至疼痛缓解后再走，每次20-30分钟，每日2次），避免长时间站立或剧烈运动（如跑步）；随访指导：告知出院后第1、3个月复诊（复查ABI、血糖、血脂），若出现“疼痛突然加剧、皮肤发黑、脚趾发凉加重”需立即就诊；指导患者使用“疼痛评分表”记录每日疼痛情况，家属协助监督用药与饮食。互动式巩固：每次宣教后采用“提问反馈”方式确认掌握情况，如“如果服药后出现头晕，应该怎么做？”患者能回答“慢慢起身，避免跌倒”；出院前让患者演示“下肢皮肤检查方法”（观察颜色、触摸皮温、按压趾甲看回血），动作正确，说明掌握到位。（五）心理护理与便秘干预焦虑缓解：每日与患者沟通15-20分钟（下午15:00），倾听其主诉，如“疼痛有没有减轻”“睡眠怎么样”，用积极语言反馈治疗效果：“您今天足背动脉比昨天强了，说明血流在改善”；介绍同病区成功案例（如“上周有位大爷和您情况类似，治疗后能走300米了”），缓解其对预后的担忧。邀请家属参与心理支持，告知家属“多鼓励患者，协助监督戒烟”，患者妻子表示“会陪他一起散步，帮他记录疼痛”；入院第5天复查SAS评分降至48分（正常），患者主诉“不那么害怕了，觉得治疗有效果”。便秘处理：饮食调整：增加膳食纤维摄入（每日芹菜、韭菜等绿叶菜≥200g，香蕉1根/日），多饮水（1500-2000ml/日，分次饮用）；指导患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次，餐前进行），促进胃肠蠕动。药物干预：入院第2天患者仍未排便，遵医嘱给予“乳果糖口服液10ml口服，每日1次”，第3天患者排便1次，粪便柔软，腹胀缓解；第5天停用乳果糖，患者能每日正常排便，无便秘复发。（六）病情观察与并发症预防并发症监测：缺血性坏疽监测：每日观察右侧脚趾有无发黑、干瘪、水疱，趾甲有无变色（苍白→青紫→发黑），若出现“趾端发黑、疼痛加剧”提示坏疽，需立即报告医生；入院期间无坏疽发生。血栓形成监测：观察下肢有无突然肿胀、疼痛加剧、皮温骤降，每日测量小腿周径（膝下10cm），若差值超过1cm提示可能有血栓；入院期间右侧小腿周径稳定在32-32.5cm，无肿胀，排除血栓。感染监测：观察皮肤有无红肿、渗液，监测体温（每日4次），若体温>38.5℃、皮肤红肿提示感染；入院期间患者体温始终正常，无感染迹象。出院准备：出院前1天整理患者用药清单（包含药名、用法、剂量、不良反应），指导家属使用“药盒分剂量装药”（早、中、晚三格），避免漏服；告知患者“戒烟困难可到医院戒烟门诊就诊，使用尼古丁替代疗法”。发放“自我护理手册”，包含每日护理流程（皮肤检查、疼痛记录、用药、活动）、紧急联系电话（科室电话、主治医生电话），患者及家属确认所有内容均掌握后办理出院。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2025年8月22日出院（住院7天），出院时各项指标均达到短期目标：疼痛：右侧下肢静息痛NRS评分2分，夜间连续睡眠7小时，无需起身活动；灌注：右侧足背皮温33℃（较入院升高2℃），足背动脉搏动++，胫后动脉搏动++，ABI0.58（较入院升高0.13），脚趾麻木感明显减轻，针刺觉恢复；皮肤：右侧下肢皮肤完整、柔软，无干燥、破损，Braden评分18分（低度风险）；认知：患者能说出3个危险因素（吸烟、高血压、糖尿病），掌握用药方法与活动禁忌，家属能协助监督饮食；心理与排便：SAS评分48分（正常），患者情绪稳定；每日排便1次，无便秘。出院后1个月随访：患者已戒烟（无复吸），饮酒量控制在每日50ml以内；血压130/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，血脂（低密度脂蛋白3.5mmol/L）；右侧下肢无静息痛，间歇性跛行距离延长至350米，ABI0.62，无皮肤并发症，护理效果显著。（二）护理不足初期饮食干预依从性管理不足：入院第2天患者偷偷食用家属带来的“含糖糕点”，导致空腹血糖升至9.0mmol/L；分析原因：宣教时未充分强调“含糖食物对血糖的影响”，未与家属明确“禁止携带高糖食物”，导致患者出现饮食违规。出院随访计划不够细化：出院时仅告知“第1、3个月复诊”，未制定中间