医院规范性文件审查制度

PAGE医院规范性文件审查制度一、总则（一）目的为加强医院规范性文件管理，确保文件质量，维护医院规章制度的严肃性、权威性和统一性，保障医院各项工作依法、有序、高效运行，特制定本审查制度。（二）适用范围本制度适用于医院内部制定的各类规范性文件，包括但不限于规章制度、操作规程、技术规范、管理办法、应急预案等。（三）基本原则1.合法性原则：规范性文件的制定应当符合国家法律法规、医疗卫生行业标准以及上级主管部门的相关规定。2.科学性原则：文件内容应基于科学理论、实践经验和医学专业知识，确保其合理性和可行性。3.规范性原则：文件的格式、语言表达、逻辑结构等应符合规范要求，便于理解、执行和监督。4.民主性原则：广泛征求意见，充分听取医院各部门、职工及相关利益方的建议和意见，保障其参与权和知情权。二、规范性文件的制定（一）制定主体与职责1.医院各职能部门负责本部门职责范围内规范性文件的起草工作。起草部门应明确专人负责，确保文件起草工作的顺利进行。2.涉及多个部门的规范性文件，由相关部门联合起草，明确牵头部门，共同协商确定文件内容。3.医院办公室负责对规范性文件的制定工作进行统筹协调，对起草过程进行指导和监督。（二）起草要求1.起草文件前，起草部门应进行充分的调研和论证，收集相关资料，了解政策法规依据和实际工作需求，确保文件内容具有针对性和可操作性。2.文件应结构合理、条理清晰、语言准确、文字简洁。明确文件的目的、适用范围、基本原则、具体规定、实施日期等要素。3.涉及医疗技术、医疗安全、医疗服务等重要内容的规范性文件，应组织相关专家进行论证，确保文件的科学性和专业性。（三）征求意见1.规范性文件草案形成后，起草部门应广泛征求意见。征求意见范围包括医院内部各部门、科室、职工代表以及相关利益方（如患者代表、行业协会等）。2.征求意见可采用书面征求、会议讨论、网上公示等多种方式进行，确保意见征求的全面性和有效性。3.起草部门应认真整理和分析反馈意见，对合理意见予以采纳，并在文件修改稿中说明意见的处理情况。对未采纳的意见，应向提出意见的部门或个人说明理由。（四）审核与修改1.规范性文件草案经征求意见后，由起草部门负责人审核签字，报医院办公室进行初步审核。2.医院办公室重点审核文件的格式、内容是否符合规范要求，是否与医院现有规章制度相衔接，是否存在矛盾或重复等问题。3.对于审核中发现的问题及意见，医院办公室及时反馈给起草部门，起草部门应根据审核意见进行修改完善。修改后的文件再次提交审核，直至审核通过。（五）签发与发布1.经审核通过的规范性文件，由起草部门填写《医院规范性文件审批表》，依次报医院分管领导、主要领导审批签发。2.医院主要领导签发后的规范性文件，由医院办公室负责编号、排版，并通过医院内部办公系统、公告栏等渠道发布实施。发布时应注明文件的名称、文号、发布日期、生效日期等信息。三、规范性文件的审查（一）审查主体与职责1.医院设立规范性文件审查小组，成员包括医院办公室、法规部门、相关职能部门负责人以及法律专业人员等。审查小组负责对医院规范性文件进行全面审查。2.医院办公室负责组织规范性文件审查会议，协调审查工作的开展，记录审查意见，并跟踪督促文件起草部门落实审查意见。3.法规部门负责从法律法规角度对规范性文件进行审查，确保文件内容合法合规。相关职能部门负责人负责从本部门业务角度对文件进行审查，提出专业性意见。法律专业人员提供法律方面的咨询和指导。（二）审查内容1.合法性审查：重点审查规范性文件是否符合国家法律法规、医疗卫生行业标准以及上级主管部门的相关规定，是否存在违法设定行政许可事项、行政处罚措施、行政强制手段等问题。2.合规性审查：审查文件是否与医院现有规章制度相协调，是否符合医院的发展战略和管理要求，是否存在与其他规范性文件相互矛盾或重复的情况。3.合理性审查：评估文件内容是否合理可行，是否充分考虑实际工作情况和各方面利益关系，是否存在过于苛刻或不合理的规定。4.规范性审查：检查文件的格式、语言表达、逻辑结构等是否符合规范要求，是否便于理解、执行和监督。（三）审查程序1.医院办公室在收到规范性文件草案及相关材料后，及时组织审查小组进行审查。审查小组应在规定时间内完成审查工作，并形成审查意见。2.审查会议一般采用集中讨论的方式进行，由起草部门负责人介绍文件起草背景、目的、主要内容等情况，审查小组成员逐一发表审查意见。3.审查小组对文件存在的问题进行梳理和分析，形成书面审查意见反馈给起草部门。起草部门应根据审查意见对文件进行修改完善，并将修改情况及时反馈给审查小组。4.对于审查中存在较大争议的问题，由医院办公室组织相关部门进行协调沟通，必要时可邀请外部专家进行论证，确保审查意见科学合理、切实可行。四、规范性文件的备案与清理（一）备案1.医院规范性文件发布实施后，起草部门应在规定时间内将文件纸质版和电子版报送医院办公室备案。备案材料应包括文件的正式文本、起草说明、审查意见及修改情况等。2.医院办公室负责对备案文件进行整理归档，建立规范性文件管理台账，记录文件名称、文号、发布日期、生效日期、起草部门、审查情况等信息，便于查询和管理。（二）清理1.医院定期对规范性文件进行清理，清理周期一般为[X]年。清理工作由医院办公室牵头组织，各职能部门配合实施。2.清理内容包括文件的合法性、有效性、适用性等方面。对于不符合法律法规、政策调整或实际工作已不再适用的规范性文件，及时进行修订或废止。3.清理工作结束后，医院办公室应编制规范性文件清理目录，明确继续有效、修订、废止的文件清单，并以正式文件形式发布。五、监督与考核（一）监督检查1.医院建立规范性文件执行情况监督检查机制，定期对规范性文件的执行情况进行检查。检查方式包括实地检查、查阅资料、问卷调查、听取汇报等。2.医院办公室负责组织实施监督检查工作，各职能部门按照职责分工对本部门及下属科室规范性文件的执行情况进行自查自纠，并配合医院办公室做好相关检查工作。3.对于监督检查中发现的问题，及时下达整改通知，要求责任部门限期整改，并跟踪整改落实情况。整改情况应及时反馈给医院办公室。（二）考核评价1.将规范性文件的制定、审查、执行等情况纳入医院各部门绩效考核体系，作为评价部门工作绩效的重要指标