手术室核查安全制度规范

PAGE手术室核查安全制度规范一、总则（一）目的本制度旨在规范手术室核查流程，确保手术患者安全，提高医疗质量，减少手术差错及并发症的发生，保障医疗工作的顺利进行。（二）适用范围本制度适用于医院手术室全体医护人员、相关辅助科室人员以及参与手术室工作的其他人员。（三）依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、核查流程（一）手术前核查1.患者身份核查手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉实施前、手术开始前，共同对患者身份进行核查。至少使用两种核对方式，如患者姓名、性别、年龄、住院号、手术部位等，核对患者腕带标识及病历信息，确保信息准确无误。2.手术部位核查手术医师在术前向患者及家属确认手术部位，并在手术部位做好标识。麻醉医师、手术室护士参与手术部位的再次核对，确保手术部位准确无误。3.手术方式核查手术医师详细向麻醉医师、手术室护士说明手术方式、手术步骤、预计手术时间等关键信息。三方共同确认手术方式，如有疑问及时沟通并核实。4.麻醉核查麻醉医师向手术医师、手术室护士报告患者麻醉前评估情况、麻醉方式及麻醉风险。三方共同核查麻醉设备、药品准备情况，确保麻醉安全。5.物品器械核查手术室护士负责核查手术所需的器械、敷料、一次性用品等物品的数量、质量及完整性。确保各类物品处于备用状态，性能良好，数量准确。（二）手术中核查1.患者状态核查麻醉医师、手术医师、手术室护士在手术过程中定时对患者的生命体征、麻醉状态、手术进展等情况进行核查。密切观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标，及时发现并处理异常情况。2.手术步骤核查手术医师在手术关键步骤完成后，向麻醉医师、手术室护士报告手术进展情况及下一步操作计划。三方共同确认手术步骤是否正确，与术前计划相符。3.物品器械核查手术过程中，手术室护士随时核查手术器械的使用情况，确保器械数量准确、性能良好。及时清理手术台上的废弃物，补充所需物品，保持手术台整洁有序。（三）手术后核查1.患者信息核查手术结束后，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号等信息。确认患者身份无误后，将患者安全送回病房，并与病房护士做好交接。2.手术记录核查手术医师负责书写手术记录，详细记录手术过程、手术方式、手术切除标本等信息。麻醉医师、手术室护士对手术记录进行审核，确保记录准确、完整。3.物品器械核查手术室护士对手术器械、敷料等物品进行清点，确保数量准确无误。对可重复使用的器械进行清洁、消毒、保养，对一次性用品进行毁形处理。三、核查人员职责（一）手术医师职责1.负责术前患者身份、手术部位、手术方式等信息的确认及标识。2.向麻醉医师、手术室护士详细说明手术计划、手术步骤及预计手术时间。3.在手术过程中，严格按照手术操作规程进行手术，及时报告手术进展情况及关键步骤。4.负责术后手术记录的书写，确保记录准确、完整。（二）麻醉医师职责1.负责术前患者麻醉前评估，制定麻醉方案，告知手术医师、手术室护士麻醉风险。2.在麻醉实施过程中，密切观察患者生命体征，确保麻醉安全有效。3.与手术医师、手术室护士共同核查患者状态、手术步骤等情况，及时处理麻醉相关问题。4.负责术后向病房护士交接患者麻醉恢复情况。（三）手术室护士职责1.负责术前患者身份核查、手术部位标识确认、物品器械准备及核查。2.在手术过程中，协助手术医师、麻醉医师进行操作，密切观察手术进展，及时提供所需物品。3.负责手术中物品器械的清点、核查及管理，确保手术安全。4.负责术后患者信息核对、手术记录审核及物品器械清理、清点工作。（四）其他人员职责1.相关辅助科室人员（如病理科医师、输血科人员等）按照各自职责，在手术相关环节做好配合与核查工作。2.参与手术室工作的其他人员（如进修医师、实习护士等）在上级医师或护士的指导下，认真履行核查职责。四、核查记录与档案管理（一）核查记录1.手术医师、麻醉医师、手术室护士应在核查过程中及时、准确地填写核查记录表格，包括核查时间、核查内容、核查结果等信息。2.核查记录应字迹清晰、内容完整，不得随意涂改。如有涂改，应在涂改处签名并注明修改时间。（二）核查档案管理1.手术室应指定专人负责核查档案的管理工作，将每次手术的核查记录整理归档。2.核查档案应按照手术日期、手术科室等分类存放，便于查阅和追溯。3.核查档案保存期限应符合医院档案管理规定，一般不少于[X]年。五、培训与教育（一）培训计划1.手术室应制定年度核查安全制度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式。2.培训内容应包括核查制度、核查流程、核查人员职责、相关法律法规及行业标准等。（二）培训实施1.定期组织手术室全体人员参加核查安全制度培训，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。2.新入职人员应在入职后[X]周内接受核查安全制度专项培训，经考核合格后方可独立参与手术室工作。3.对进修医师、实习护士等临时参与手术室工作的人员，应在其参与工作前进行核查安全制度培训，确保其熟悉核查流程及职责。（三）培训效果评估1.采用理论考核、操作考核、问卷调查等方式对培训效果进行评估。2.对培训效果未达标的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、监督与考核（一）监督机制1.医院成立手术室核查安全制度监督小组，定期对手术室核查工作进行监督检查。2.监督小组应深入手术室现场，查看核查记录、询问核查人员、观察核查流程执行情况等，及时发现问题并提出整改意见。（二）考核标准1.制定手术室核查安全制度考核标准，明确考核指标及评分细则。2.考核指标应包括核查记录完整性、准确性，核查流程执行情况，核查人员职责履行情况等。（三）考核结果应用1.将核查安全制度考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先等挂钩。2.对考核成绩优秀的个人给予表彰和奖励，对考核不合格的个人进行批评教育，并责令其限期整改。七、异常情况处理（一）核查发现问题的处理1.在核查过程中如发现患者身份信息不符、手术部位错误、手术方式变更等异常情况，核查人员应立即停止手术操作，并及时报告上级医师或科室负责人。2.上级医师或科室负责人应组织相关人员进行紧急讨论，制定解决方案，确保患者安全。3.对核查发现的问题及处理情况应详细记录在案，分析原因，总结经验教训，防止类似问题再次发生。（二）手术差错及并发症的处理1.一旦发生手术差错或并发症，手术团队应立即采取积极有效的救治措施，并及时报告医院相关部门。2.医院应组织多学科会诊，对手术差错及并发症进行评估和处理，最大限度地减少对患者的损害。3