医保自费协议书规范制度

PAGE医保自费协议书规范制度一、总则1.目的本规范制度旨在明确医保自费协议签订过程中的各项要求，规范医保自费行为，保障参保人员、医疗机构及医保基金各方的合法权益，确保医保基金的合理使用和安全运行。2.适用范围本制度适用于与医保部门签订医保服务协议的各级各类医疗机构，以及参保人员在就医过程中涉及医保自费的相关行为。3.基本原则合法合规原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保自费协议的签订、履行等各项活动合法合规。公平公正原则：协议条款应体现公平公正，保障各方合理权益，不得损害任何一方的合法利益。诚实守信原则：各方应诚实守信，如实履行协议约定的义务，不得隐瞒、欺诈或违规操作。便民高效原则：在保障医保基金安全的前提下，优化医保自费流程，提高服务效率，方便参保人员就医结算。二、医保自费协议签订规范1.签订主体医疗机构作为协议甲方，应具备合法的执业资质，并按照医保部门要求提供相关资料，包括医疗机构执业许可证、法人身份证明等。参保人员作为协议乙方，需提供有效身份证件及医保凭证。2.签订流程告知环节：医疗机构在为参保人员提供医疗服务前，应向其详细告知医保报销政策、自费项目及标准等内容，确保参保人员充分了解自费情况。告知方式可采用书面告知书、电子文档推送、现场讲解等多种形式。协商环节：参保人员对自费项目有疑问或异议时，医疗机构应安排专人进行解释说明，并与参保人员就自费项目的必要性、合理性等进行协商。协商过程应记录在案，双方签字确认。协议签订：经协商一致后，医疗机构与参保人员签订医保自费协议书。协议书应明确约定自费项目名称、金额、支付方式、双方权利义务等内容。协议书一式两份，甲乙双方各执一份。3.协议内容要求自费项目明确：详细列出自费项目的名称、规格、数量、单价等信息，确保参保人员清楚知晓自费内容。费用结算方式：明确自费费用的支付方式，如现金支付、银行卡支付、第三方支付平台支付等，并约定结算时间及流程。双方权利义务：医疗机构权利义务：有权按照协议约定收取自费费用，同时应履行告知义务、提供优质医疗服务义务、合理收费义务等。参保人员权利义务：有权知晓自费项目及费用情况，按照协议约定支付自费费用，同时享有对医疗服务质量进行监督的权利。违约责任：明确双方在协议履行过程中如出现违约行为应承担的责任，包括支付违约金、赔偿损失等。争议解决方式：约定双方在履行协议过程中发生争议时的解决方式，如协商解决、仲裁或诉讼等。三、医保自费项目管理规范1.自费项目界定严格按照医保目录及相关政策规定界定自费项目，不得将医保目录内的项目违规列为自费项目。对于医保目录外的新技术、新药品、新诊疗项目等，医疗机构应按照规定程序进行申报和备案，经医保部门审核同意后，方可作为自费项目向参保人员提供。2.自费项目审批医疗机构新增自费项目时，应填写自费项目审批表，详细说明项目名称、用途、收费标准、预计使用人数等信息，并提交相关证明材料，如药品说明书、诊疗技术操作规程、物价部门定价文件等。医保部门对医疗机构提交的自费项目审批表及相关材料进行审核，审核通过后方可纳入医保自费项目管理。3.自费项目收费管理医疗机构应按照物价部门核定的收费标准收取自费费用，不得擅自提高或降低收费标准。收费项目及标准应在医疗机构显著位置进行公示，接受社会监督。对于涉及医保自费的收费票据，应单独开具，并注明自费项目名称、金额等信息。收费票据应真实、准确、完整，保存期限按照相关规定执行。四、医保自费费用结算规范1.结算流程医疗机构在为参保人员办理出院结算时，应首先结算医保报销费用，然后按照医保自费协议书约定结算自费费用。自费费用结算时，医疗机构应出具结算清单，详细列出自费项目名称、金额、医保报销金额等信息，经参保人员签字确认后作为结算依据。参保人员按照约定的支付方式支付自费费用，医疗机构收到费用后应出具收款凭证。2.结算数据管理医疗机构应建立医保自费费用结算台账，详细记录每笔自费费用的结算日期、参保人员姓名、身份证号、自费项目名称、金额、支付方式等信息。定期对医保自费费用结算数据进行统计分析，及时发现异常情况并进行核实处理。结算数据应按照规定期限保存，以备医保部门核查。五、医保自费监督管理规范1.内部监督医疗机构应建立健全内部医保自费监督管理制度，成立专门的监督管理小组，定期对医保自费协议签订、项目管理、费用结算等环节进行检查和监督。加强对医务人员的培训教育，提高其对医保政策及自费管理规定的认识和执行能力，防止违规操作行为的发生。2.医保部门监督医保部门定期对医疗机构医保自费协议履行情况进行监督检查，检查内容包括协议签订情况、自费项目管理情况、费用结算情况等。对于发现的违规行为，医保部门将按照相关规定进行严肃处理，包括责令整改、暂停医保服务、追回违规费用、罚款等。3.社会监督鼓励参保人员及社会各界对医保自费行为进行监督，设立举报投诉渠道，如举报电话、电子邮箱等。对举报投诉内容进行及时核实处理，对于经查实的违规行为，给予举报人适当奖励，并向社会公开处理结果。六、医保自费协议变更与解除规范1.变更情形因医保政策调整、医疗机构服务内容变化、参保人员信息变更等原因，需要变更医保自费协议内容的，双方应协商一致后签订变更协议。变更协议应明确变更的事项、时间及双方权利义务的调整等内容。2.解除情形双方协商一致，可以解除医保自费协议。解除协议时，应签订解除协议，并按照约定办理相关手续，如费用结算、资料交接等。出现下列情形之一的，医保部门有权解除与医疗机构的医保服务协议，同时医疗机构与参保人员签订的医保自费协议也相应解除：医疗机构严重违反医保政策及协议约定，造成医保基金重大损失的；医疗机构停业、歇业或被吊销执业许可证的；参保人员死亡或丧失医保资格的。3.变更与解除程序提出申请：变更或解除医保自费协议的一方应提前[X]个工作日向对方提出书面申请，说明变更或解除的原因及事项。协商处理：双方收到申请后，应在[X]个工作日内进行协商，达成