医疗保障局规范管理制度

PAGE医疗保障局规范管理制度一、总则（一）目的为加强医疗保障局的规范化管理，提高工作效率，保障医疗保障事业的健康发展，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本规范管理制度。（二）适用范围本制度适用于医疗保障局全体工作人员，涵盖局机关各部门及下属事业单位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗保障领域的各项政策规定，确保管理活动合法合规。2.公正公平原则：在管理过程中，秉持公正公平的态度，对待所有参保单位、参保人员和相关医疗机构，保障各方合法权益。3.高效便民原则：优化工作流程，提高办事效率，为参保群众提供便捷、高效的服务。4.公开透明原则：除涉及国家机密和个人隐私外，管理工作应做到公开透明，接受社会监督。二、组织架构与职责分工（一）组织架构医疗保障局设局长一名，副局长若干名，下设办公室、基金管理科、待遇保障科、医药服务管理科、医保信息科等职能科室，并根据工作需要设置相应的岗位。（二）职责分工1.局长职责全面负责医疗保障局的行政管理工作，组织贯彻执行国家医疗保障方针政策和法律法规。主持制定局年度工作计划和发展规划，组织实施并监督检查执行情况。负责全局人员的调配、考核、奖惩等工作，加强干部队伍建设。协调与其他部门的关系，争取各方支持，推动医疗保障事业发展。2.副局长职责协助局长开展工作，负责分管领域的行政管理和业务指导。组织落实分管工作的各项政策措施，督促检查工作进展情况，及时解决存在的问题。参与制定和审核分管领域的工作计划、规章制度等，提出意见和建议。完成局长交办的其他工作任务。3.办公室职责负责局机关日常运转工作，承担文电、会务、机要、档案、安全、保密、信访、政务公开等工作。组织协调局机关综合性会议和重要活动，负责局机关后勤保障工作。负责人事管理、机构编制、教育培训、离退休人员服务等工作。负责财务管理、内部审计、资产管理等工作，保障局机关正常运转。4.基金管理科职责负责制定医疗保障基金管理制度和财务管理制度，规范基金收支管理。组织编制基金预决算，开展基金财务核算和统计分析工作。负责基金安全监管，防范基金风险，查处基金违法违规行为。协调推进基金信息化建设，提高基金管理效率和透明度。5.待遇保障科职责负责制定和调整医疗保障待遇政策及标准，组织实施城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、生育保险等各项待遇保障工作。审核参保人员的医疗费用报销申请，确保待遇支付准确及时。研究解决待遇保障工作中的热点难点问题,维护参保人员合法权益促进社会稳定。6.医药服务管理科职责负责制定医药服务管理政策和规范，建立健全医药服务评价体系。组织开展医保定点医药机构的协议管理工作，签订服务协议并监督执行。监测和分析医药费用数据，合理控制医药费用增长，规范医疗服务行为。推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率。7.医保信息科职责负责医疗保障信息化建设规划和组织实施，推进医保信息系统的建设、维护和升级。负责医保数据的采集、整理、分析和应用，为决策提供数据支持。保障医保信息安全，制定信息安全管理制度，防范信息泄露风险。负责医保电子凭证的推广应用，提升医保服务便捷性。三、工作流程规范（一）参保登记流程1.参保单位或个人向医保经办机构提交参保登记申请材料，包括营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明、参保人员名单及相关证件等。2.医保经办机构受理申请后，对提交的材料进行审核，核实信息的真实性和完整性。3.审核通过后，为参保单位或个人办理参保登记手续，录入医保信息系统，并发放参保凭证。4.对于不符合参保条件的，告知申请人原因，并说明相关政策规定。（二）费用报销流程1.参保人员在定点医疗机构就医后，按照医疗机构的结算要求，提交医疗费用结算清单、发票等报销材料。2.定点医疗机构对报销材料进行初审，审核通过后上传至医保信息系统。3.医保经办机构收到医疗机构上传的报销信息后，进行复审，重点审核费用的合理性、合规性以及报销政策的适用情况。4.复审通过后，医保经办机构按照规定的结算方式，将报销费用支付给定点医疗机构或参保人员。5.对于报销存在疑问的，医保经办机构可开展调查核实工作，必要时要求医疗机构或参保人员补充提供相关材料。（三）医保定点机构协议签订流程1.医药机构向医保经办机构提出定点申请，提交医疗机构执业许可证、营业执照、医疗服务能力证明等相关材料。2.医保经办机构对申请材料进行初审，实地考察医药机构的服务设施、人员配备、管理制度等情况。3.初审和考察合格后，医保经办机构与医药机构就服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等事项进行协商，达成一致后签订医保服务协议。4.医保经办机构将签订的协议文本报上级主管部门备案，并向社会公布定点医药机构名单。四、基金管理规范（一）基金预算管理1.每年年底，基金管理科根据上年度基金收支情况、本年度医保政策调整及业务发展计划，编制下一年度基金预算草案。2.预算草案经局领导审核后，报财政部门审批。3.基金管理科严格按照批准的预算执行，定期对预算执行情况进行分析和监控，确保基金收支平衡。4.如遇特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序报财政部门批准。（二）基金财务管理1.基金管理科按照国家财务制度和医保基金管理规定，设置专门的基金财务账簿，进行独立核算。2.基金收支严格执行“收支两条线”管理，收入及时足额缴入财政专户，支出由财政专户核拨。3.加强基金财务内部控制，建立岗位责任制，明确各岗位的职责权限，确保基金财务安全。4.定期编制基金财务报表，如实反映基金收支和结余情况，并按规定报送相关部门。（三）基金监督检查1.建立健全基金监督检查制度，定期对基金收支、管理情况进行内部审计和专项检查。2.加强与财政、审计、监察等部门的协作配合，接受外部监督检查。3.对发现的基金违法违规行为，依法依规严肃处理，追究相关人员责任，并及时采取措施防止基金流失。4.建立基金风险预警机制，对基金运行中的潜在风险进行实时监测和预警，及时采取应对措施。五、待遇保障规范（一）待遇政策制定1.待遇保障科根据国家医疗保障政策法规，结合本地实际情况，开展医疗保障待遇政策研究。2.在充分调研论证的基础上，制定和调整城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、生育保险等待遇政策及标准。3.待遇政策制定过程中，广泛征求参保单位、参保人员、医疗机构、专家学者等各方意见，确保政策科学合理、公平公正。4.待遇政策经局领导审核后，报上级主管部门备案，并向社会公布。（二）待遇审核与支付1.严格按照待遇政策规定，对参保人员的医疗费用报销申请进行审核。审核内容包括就医的合规性、费用的合理性、报销比例和限额等。2.建立待遇审核集体决策制度，对于重大疑难报销案例，组织相关人员进行集体讨论，确保审核结果准确公正。3.审核通过的报销申请，及时办理待遇支付手续。支付方式包括直接支付给定点医疗机构、现金支付给参保人员等，确保待遇支付及时足额。4.加强对待遇支付情况的统计分析，定期向上级主管部门和相关领导汇报，为政策调整和管理决策提供依据。（三）特殊人群待遇保障1.关注老年人、残疾人、贫困人口等特殊人群的医疗保障需求，制定相应的倾斜政策。2.对特殊人群的参保登记、就医结算等提供便利服务，确保其能够及时享受医疗保障待遇。3.加强与民政、扶贫等部门的信息共享和协作配合，共同做好特殊人群的医疗保障工作，防止因病致贫、因病返贫。六、医药服务管理规范（一）定点医药机构管理1.严格按照医保定点医药机构协议管理办法，对定点医药机构进行准入、退出和动态管理。2.定期对定点医药机构的服务质量、费用控制、信息系统建设等情况进行考核评估，考核结果与医保费用结算、协议续签等挂钩。3.加强对定点医药机构的培训指导，提高其医保政策执行能力和服务水平，规范医疗服务行为。4.建立定点医药机构诚信档案，记录其违规行为及处理情况，对诚信度差的机构采取相应的惩戒措施。（二）医药费用监控1.利用医保信息系统，对定点医药机构的医药费用数据进行实时监测和分析，重点关注费用增长异常、高值药品和耗材使用等情况。2.定期开展医药费用专项检查，深入定点医药机构现场核实费用情况，发现问题及时督促整改。3.建立医药费用预警机制，对费用增长过快的定点医药机构进行预警提示，要求其说明原因并采取措施控制费用。4.将医药费用监控结果与医保基金支付挂钩，对违规使用医保基金的行为，按照协议约定扣减相应费用。（三）医保支付方式改革1.积极推进医保支付方式改革，逐步建立以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等为辅的多元复合式医保支付方式。2.加强对医保支付方式改革的政策宣传和培训，指导定点医药机构做好相关准备工作。3.完善医保支付方式改革的配套政策和工作机制，确保改革顺利实施，提高医保基金使用效率。4.跟踪评估医保支付方式改革效果，及时总结经验，根据实际情况调整完善改革措施。七、医保信息管理规范（一）信息系统建设1.医保信息科按照国家医保信息系统建设标准和规范，制定本地医保信息系统建设规划。2.组织实施医保信息系统的开发、升级和维护工作，确保系统的稳定性、安全性和兼容性。3.加强与上级医保信息系统的对接，实现数据的实时上传和共享，保障医保业务的顺畅开展。4.建立信息系统应急管理机制，制定应急预案，定期进行演练，确保在系统出现故障时能够快速恢复，保障医保服务不受影响。（二）数据管理1.规范医保数据的采集、录入、存储和使用，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.建立数据质量监控机制，定期对数据质量进行检查和评估，及时发现和纠正数据错误。3.加强医保数据安全管理，采取加密、备份、访问控制等措施，防止数据泄露和丢失。4.按照规定的权限和程序，提供医保数据查询和统计服务，为管理决策和业务开展提供数据支持。（三）医保电子凭证推广应用1.制定医保电子凭证推广应用工作方案，明确目标任务和工作措施。2.加强宣传引导，通过多种渠道向参保人员普及医保电子凭证的功能和使用方法，提高知晓率和使用率。3.协调相关部门和机构，推进医保电子凭证在定点医药机构、医保经办机构等的应用，实现就医结算“一码通”。4.跟踪评估医保电子凭证推广应用效果，及时解决推广过程中出现的问题，不断优化服务流程。八、内部控制与监督（一）内部控制制度1.建立健全医疗保障局内部控制制度，明确各部门和岗位的职责权限，规范工作流程，防范内部风险。2.加强对关键岗位和重点环节的内部控制，实行岗位分离、定期轮岗等制度，防止权力滥用和违规操作。3.定期对内部控制制度的执行情况进行检查和评估，发现问题及时整改，不断完善内部控制体系。（二）内部监督机制1.成立内部监督小组，负责对全局各项工作进行监督检查，重点监督政策执行、基金管理、待遇审核、信息安全等方面。2.定期开展内部审计工作，对财务收支、基金管理、项目建设等进行审计监督，确保资金使用合规、项目实施规范。3.畅通内部监督渠道,鼓励干部职工对违规违纪行为进行举报，对举报属实的给予奖励，并严格保护举报人权益。（三）外部监督与社会监督1.主动接受财政、审计、监察等部门的外部监督，积极配合相关部门的检查工作，对提出的问题及时整改落实。2.建立社会监督机制，通过设立举报电话、邮箱，开展满意度调查等方式，广泛接受社会公众的监督和评价。3.定期向社会公开医疗保障工作信息，包括政策法规、办事流程、基金收支、定点医药机构等情况，提高工作透明度，保障公众知情权和监督权。九、培训与考核（一）培训制度1.制定年度培训计划，根据不同岗位和业务需求，组织开展政治理论、医保政策法规、业务知识和技能等培训活动。2.培训方式包括内部培训、外部培训、网络培训、实地调研等，提高培训的针对性和实效性。3.鼓励干部职工参加各类专业培训和学术交流活动，不断提升自身业务水平和综合素质。4.建立培训档案，记录干部职工的培训情况，作为考核评价和岗位晋升的参