医院住院病人查房制度规范

PAGE医院住院病人查房制度规范一、总则（一）目的为加强医院住院病人管理，规范查房行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室及相关医护人员对住院病人的查房工作。（三）基本原则1.以病人为中心，全面了解病人病情变化，及时给予有效的诊断、治疗和护理措施。2.遵循医疗护理技术规范和诊疗常规，确保查房工作的科学性、准确性和规范性。3.强调团队协作，各层级医护人员密切配合，共同为病人提供优质医疗服务。二、查房人员职责（一）科主任职责1.定期组织本科室查房工作，指导各级医师查房，解决疑难病例诊断治疗问题。2.对本科室整体医疗质量负责，检查查房制度执行情况，提出改进措施。3.参与急危重症病人的查房及抢救工作，协调多学科会诊。（二）主任医师职责1.带领下级医师进行查房，对病人诊断、治疗方案进行指导和决策。2.负责解决本科室复杂疑难病例的诊治问题，审查特殊检查、治疗计划。3.对下级医师的业务能力培养和考核提出意见。（三）主治医师职责1.每日带领住院医师对分管病人进行查房，及时了解病情变化，调整治疗方案。2.书写查房记录，分析病情，提出诊疗建议，指导住院医师工作。3.负责向病人及家属解释病情、治疗方案及注意事项。（四）住院医师职责1.负责所管病人的日常查房工作，详细记录病情变化，及时向上级医师汇报。2.执行上级医师下达的诊疗计划，完成各项医疗文书书写。3.观察病人治疗效果，及时发现并处理病情变化，遇有疑难问题及时请示上级医师。（五）护士长职责1.组织护理人员进行床边查房，检查护理质量，指导护理工作。2.了解病人身心需求，解决护理工作中的问题，协调护患关系。3.参与病房管理，制定护理工作计划，组织实施并检查落实情况。（六）护士职责1.协助医师进行查房，观察病人病情变化，执行各项护理操作。2.及时向医师汇报病人的病情及护理情况，配合医师调整治疗护理方案。3.做好病人的生活护理和心理护理，向病人及家属进行健康宣教。三、查房类型及要求（一）晨间查房1.时间要求：每日上午上班后[X]分钟内开始，一般控制在[X]小时左右。2.参与人员：科主任、主任医师、主治医师、住院医师、护士长及责任护士。3.查房内容住院医师汇报所管病人的病情变化、诊疗经过、目前存在问题及需要上级医师指导解决的事项。上级医师对病人进行系统检查，分析病情，提出进一步诊疗意见，调整治疗方案。护士长检查护理工作落实情况，包括基础护理、专科护理、病情观察、护理记录等，对存在问题提出整改措施。共同商讨解决病人在治疗、护理过程中存在的困难和问题，如营养支持、康复指导等。4.记录要求：由住院医师负责记录晨间查房内容，包括病人基本信息、病情变化、诊疗措施、上级医师意见等，记录应准确、完整、清晰，及时归档。（二）午后查房1.时间要求：下午上班后[X]小时内进行，重点对病情不稳定或新入院病人进行查房。2.参与人员：主治医师、住院医师及责任护士。3.查房内容检查上午医嘱执行情况，观察病人病情变化，评估治疗效果。针对病情变化及时调整治疗方案，处理临时出现的问题。检查护理措施落实情况，加强对病人的病情观察和护理指导。4.记录要求：住院医师记录午后查房情况，记录内容应重点突出病情变化及处理措施，与晨间查房记录相互衔接。（三）夜间查房1.时间要求：每晚[具体时间]进行，由值班医师和护士负责。2.参与人员：值班医师、值班护士。3.查房内容全面巡视病房，了解所有病人的睡眠情况、病情变化，检查各种管道是否通畅，有无渗血、渗液等。处理病人的突发病情变化，及时给予相应的治疗和护理措施，必要时向上级医师汇报。检查病房安全情况，包括门窗、水电、消防设施等，确保病人安全。4.记录要求：值班医师认真填写夜间查房记录，记录时间、病人情况、处理措施等，对病情变化及处理过程应详细记录，如有重大情况及时报告上级医师并做好交接班。（四）急危重症病人查房1.时间要求：接到急危重症病人报告后，相关医师应立即赶到病房进行查房，随时观察病情变化。2.参与人员：科主任、主任医师、主治医师、值班医师及相关护理人员。3.查房内容迅速了解病人的病情现状，包括生命体征、意识状态、主要症状及体征等。对病人进行紧急评估，制定抢救方案，组织实施抢救措施，如心肺复苏、气管插管、止血、抗休克等。协调多学科会诊，共同参与急危重症病人的救治工作。密切观察病情变化，及时调整抢救方案，做好病情记录和交接班。4.记录要求：详细记录急危重症病人的病情变化、抢救过程、用药情况、会诊意见等，记录应及时、准确、完整，一式多份，分别交相关科室和部门存档。（五）手术病人查房1.术前查房时间要求：手术前[X]天内进行。参与人员：科主任、主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师、护士长及责任护士。查房内容全面了解病人的病史、病情、各项检查结果，评估手术耐受性。讨论手术方案，明确手术指征、手术方式、麻醉方式及注意事项。向病人及家属详细说明手术风险、并发症及术后康复计划，签署手术知情同意书。检查术前准备工作落实情况，包括护理措施、实验室检查、影像学检查、备皮、配血等。记录要求：由住院医师负责整理术前查房记录，内容包括病人基本情况、手术讨论情况、术前准备情况等，记录应经上级医师审核签字后存档。2.术后查房时间要求：手术后[X]小时内进行首次查房，之后根据病情进行定期查房。参与人员：科主任、主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师、护士长及责任护士。查房内容了解手术情况，包括手术方式、术中出血、输血、补液等情况。观察病人生命体征、伤口情况、引流情况，检查有无术后并发症，如出血、感染、切口裂开等。评估术后疼痛情况，给予相应的止痛措施。指导病人术后康复，包括饮食、活动、功能锻炼等。与麻醉医师沟通病人术后恢复情况，调整治疗方案。记录要求：术后查房记录由住院医师负责书写，详细记录手术及术后情况、病情观察结果、处理措施等，记录应及时、准确，随病历保存。（六）疑难病例查房1.时间要求：针对疑难病例，应及时组织查房，一般在发现疑难问题后[X]个工作日内进行。2.参与人员：科主任、主任医师、相关专业医师、护士长及责任护士。必要时邀请院外专家参加。3.查房内容主管医师详细汇报疑难病例的病史、症状、体征、各项检查结果、诊疗经过及目前存在的问题。参会人员对病例进行全面分析讨论，各抒己见，提出诊断思路和治疗建议。查阅相关文献资料，了解国内外对该疾病的最新研究进展和治疗方法。制定进一步的检查、治疗方案，明确观察指标和随访计划。4.记录要求：由住院医师负责整理疑难病例查房记录，内容包括病例基本信息、讨论过程、专家意见、最终诊疗方案等，记录应详细、准确，经科主任审核签字后存档。四、查房流程（一）准备工作1.查房前，住院医师应整理好所管病人的病历资料，包括病史、检查报告、医嘱执行情况等，以便查房时准确汇报。2.护士应做好病房准备工作，确保病房整洁、安静，各种医疗设备和护理用品齐全、功能良好。3.上级医师提前了解所查病人的基本情况，对查房重点做到心中有数。（二）床边查房1.查房人员按照规定顺序进入病房，一般先由住院医师汇报病情，然后上级医师进行系统检查，护士协助进行相关操作和观察。2.上级医师检查病人时，应认真仔细，手法规范，与病人进行适当沟通，了解病人的感受和需求。3.在查房过程中，鼓励各级医师提出问题和见解，共同探讨病情和治疗方案。（三）讨论分析1.床边查房结束后，回到办公室进行讨论分析。2.住院医师详细记录上级医师的意见和建议，参会人员围绕病人病情、诊疗方案、护理措施等进行深入讨论，分析存在的问题及解决方法。3.根据讨论结果，调整治疗方案和护理计划，明确下一步工作重点。（四）总结记录1.由住院医师负责对查房内容进行总结整理，形成查房记录。2.查房记录应客观、真实、准确，经上级医师审核签字后及时归档。3.对查房中发现的共性问题或突出问题，应及时组织相关人员进行分析总结，制定改进措施，持续提高医疗质量。五、查房质量控制（一）定期检查1.科室成立查房质量控制小组，由科主任担任组长，定期对查房工作进行检查。2.检查内容包括查房记录的完整性、准确性、及时性，查房制度执行情况，各级医师查房质量等。3.每月至少进行[X]次查房质量检查，对发现的问题及时反馈并督促整改。（二）不定期抽查1.医院质量管理部门不定期对各科室查房情况进行抽查。2.抽查方式包括查阅查房记录、现场查看查房过程、访谈病人及家属等。3.对抽查中发现的问题进行全院通报，并纳入科室绩效考核指标。（三）