医院医嘱管理制度及规范

PAGE医院医嘱管理制度及规范一、总则（一）目的本制度旨在规范医院医嘱管理流程，确保医疗行为的准确性、安全性和规范性，提高医疗质量，保障患者的医疗安全。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及与医嘱处理相关的所有工作人员。（三）依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱的开具（一）开具权限1.医师应当根据患者病情、诊断和治疗需要，按照卫生部《处方管理办法》和医院相关规定，在其执业范围内开具医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，其医嘱必须经上级医师审核、签名后方可生效。（二）开具要求1.医嘱内容应当准确、完整、清晰，包括患者基本信息、住院病历号、诊断、医嘱日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药途径、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。2.药物医嘱应当使用药品通用名称，确需使用商品名时，应当在通用名称后用括号注明商品名。3.医嘱应当注明开具时间，具体到分钟。开具医嘱后，医师应当及时打印纸质医嘱单，并签字确认。（三）特殊医嘱1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的医嘱，应当严格按照国家相关法律法规和医院的特殊药品管理制度执行。2.输血、特殊检查、特殊治疗等医嘱，应当按照医院相关规定进行审批和告知患者及家属。三、医嘱的审核与查对（一）审核流程1.护士在接收医师开具的医嘱后，应当认真进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、准确性、完整性等。2.对于不符合要求的医嘱，护士应当及时与医师沟通，要求医师进行修改或补充。医师修改医嘱后，应当再次进行审核。3.护士长应当定期对本科室的医嘱进行检查和审核，确保医嘱的质量。（二）查对制度1.医嘱查对应当严格执行双人查对制度。每天上午，责任护士应当与办公班护士一起查对当天医嘱；每天下午，责任护士应当与下一班护士一起查对次日医嘱。2.查对医嘱时，应当认真核对医嘱内容、患者姓名、住院病历号、床号、药物名称、剂量、用法、用药途径等，确保无误。3.对有疑问的医嘱，应当及时与医师沟通，核实清楚后方可执行。四、医嘱的执行（一）执行原则1.护士应当严格按照医嘱内容准确、及时地执行医嘱。不得擅自更改医嘱。2.对于紧急医嘱，护士应当立即执行，并在执行后及时记录执行时间和签名。3.对于长期医嘱，护士应当按照医嘱要求按时执行，并在执行后在医嘱单上签名。（二）执行方法1.药物医嘱的执行：护士应当严格按照医嘱要求准确给药，包括给药时间、剂量、用法、用药途径等。给药前，应当认真核对患者姓名、住院病历号、床号、药物名称、剂量、用法、用药途径等，确保无误。2.护理措施的执行：护士应当按照医嘱要求及时实施各项护理措施，包括病情观察、基础护理、专科护理等。实施护理措施后，应当及时记录执行情况和患者反应。3.特殊医嘱的执行：对于输血、特殊检查、特殊治疗等特殊医嘱，护士应当按照医院相关规定进行操作，并做好相关记录和告知工作。（三）执行记录1.护士应当在执行医嘱后及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。执行时间应当具体到分钟。2.对于电子医嘱，护士应当在执行后及时在电子系统中进行确认，并记录执行时间和签名。3.医嘱执行记录应当妥善保存，以备查阅。五、医嘱的变更与停止（一）变更原则1.医师根据患者病情变化需要变更医嘱时，应当及时开具变更医嘱，并注明变更时间。2.变更医嘱应当由医师本人书写或在原医嘱上进行修改，并签名确认。（二）停止原则1.医师根据患者病情好转、出院、转科等情况需要停止医嘱时，应当及时开具停止医嘱，并注明停止时间。2.停止医嘱应当由医师本人书写或在原医嘱上进行修改，并签名确认。（三）变更与停止的执行1.护士在接到医师变更或停止医嘱后，应当及时进行核对，并在医嘱单上进行相应的标注和签名。2.对于电子医嘱，护士应当在接到医师变更或停止医嘱后，及时在电子系统中进行确认，并记录变更或停止时间和签名。六、医嘱的重整（一）重整时机1.患者转科时，转出科室医师应当在患者转出前完成医嘱重整，并将重整后的医嘱单随病历一同转交给转入科室。2.患者手术、分娩等重大医疗事件后，医师应当及时进行医嘱重整。（二）重整内容1.医嘱重整应当包括患者基本信息、住院病历号、诊断、医嘱日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药途径、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。2.重整后的医嘱应当与原医嘱进行核对，确保准确无误。（三）重整的执行1.医师完成医嘱重整后，应当及时打印纸质医嘱单，并签字确认。2.护士在接到医师医嘱重整后，应当认真进行核对，并在医嘱单上进行相应的标注和签名。七、医嘱的保存与归档（一）保存期限1.纸质医嘱单应当按照病历管理规定进行保存，保存期限为[具体年限]年。2.电子医嘱应当按照医院信息系统管理规定进行保存，保存期限为[具体年限]年。（二）归档要求1.医嘱单应当按照时间顺序进行整理和归档，便于查阅。2.归档后的医嘱单应当妥善保管，防止丢失、损坏。八、医嘱的质量控制（一）质量控制指标1.医嘱开具的准确率：医嘱开具的准确份数与医嘱总份数之比。2.医嘱审核的及时率：医嘱审核及时完成的份数与医嘱总份数之比。3.医嘱执行的及时率：医嘱执行及时完成的份数与医嘱总份数之比。4.医嘱变更与停止的及时率：医嘱变更与停止及时完成的份数与医嘱总份数之比。（二）质量控制方法1.定期对医嘱质量进行检查和评估，发现问题及时整改。2.建立医嘱质量反馈