传染病门诊日志规范制度

PAGE传染病门诊日志规范制度一、总则1.目的为加强传染病门诊管理，规范门诊日志记录，及时、准确、完整地掌握传染病疫情信息，有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障公众健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构传染病门诊的所有工作人员，包括医生、护士、检验人员等。3.基本原则传染病门诊日志记录应遵循真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保疫情信息的可追溯性和有效性。二、门诊日志的内容要求1.基本信息就诊日期：精确到年、月、日、时、分。患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。性别：明确患者的性别。年龄：记录患者的实际年龄。职业：按照国家规定的职业分类标准填写，如工人、农民、学生、干部等。联系方式：患者的手机号码或其他有效的联系电话，以便疫情追踪时能够及时联系到患者。2.症状与体征主要症状：详细记录患者就诊时的主要症状，如发热、咳嗽、咳痰、腹泻、皮疹等，对症状的描述应尽量具体，包括症状出现的时间、程度、变化等。体征：记录医生检查时发现的重要体征，如体温、血压、心率、呼吸频率、肝脾肿大等。3.诊断信息初步诊断：医生根据患者的症状、体征及检查结果做出的初步诊断，应明确疾病名称，如确诊为传染病，需注明传染病的具体类型。确诊情况：记录患者最终的确诊结果，包括确诊时间、确诊机构等信息。如确诊结果与初步诊断不一致，应详细说明原因及确诊过程。4.治疗情况治疗措施：记录针对患者病情采取的治疗方法，如药物治疗、手术治疗、隔离治疗等，详细列出使用的药物名称、剂量、用法、疗程等信息。治疗效果：定期评估患者的治疗效果，记录症状缓解情况及各项检查指标的变化，如体温恢复正常、血常规指标改善等。5.报告信息传染病报告卡填写情况：按照国家传染病报告卡的要求，详细记录传染病报告卡的填写内容，包括病例分类、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位等信息。确保报告卡填写准确无误，及时上报。疫情报告流程：记录传染病报告的具体流程，包括报告责任人、报告方式（网络直报、电话报告等）、报告时间等信息。明确各环节的职责和时间要求，确保疫情信息能够及时、准确地传递。三、门诊日志的填写规范1.书写要求字迹清晰：门诊日志应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得潦草、涂改。如有涂改，应在涂改处加盖医生印章，并注明修改日期。内容完整：各项记录应填写完整，不得遗漏重要信息。对于必填项，如就诊日期、患者姓名等，必须准确填写。语言规范：使用规范的医学术语和中文表述，避免使用模糊、歧义或不规范的词汇。2.填写时间要求即时填写：医生在诊治患者后，应即时填写门诊日志，确保记录的及时性和准确性。每日核对：护士或其他相关人员应每日对门诊日志进行核对，检查记录内容是否完整、准确，发现问题及时通知医生进行修改。3.签名要求医生签名：门诊日志必须由负责诊治患者的医生签名，签名应清晰可辨，注明医生的姓名、职称等信息。审核签名：对于审核后的门诊日志，应由审核人员签名，注明审核日期和审核意见，确保日志内容的准确性和完整性。四、门诊日志的保管与查阅1.保管要求纸质档案：门诊日志应使用专用的病历夹或档案袋进行装订，按照日期顺序排列，妥善保管。纸质档案保存期限按照国家相关规定执行，一般不少于[X]年。电子档案：建立传染病门诊日志电子档案系统，将每日的门诊日志数据及时录入系统进行保存。电子档案应定期进行备份，防止数据丢失。电子档案的保存期限与纸质档案相同。2.查阅规定内部查阅：本医疗机构内部工作人员因工作需要查阅门诊日志时，应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等信息，经所在科室负责人批准后，方可查阅。查阅过程中应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息。外部查阅：因疫情防控、疾病监测、司法调查等特殊原因，需要外部单位查阅门诊日志时，必须按照相关法律法规的要求，办理严格的审批手续。查阅单位应出具正式的查阅函，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等信息，并承诺对查阅过程中获取的信息严格保密。医疗机构应指定专人负责陪同查阅，并对查阅情况进行记录。五、传染病报告管理1.报告责任人首诊医生：为传染病报告的第一责任人，在诊断传染病患者后，应立即按照规定填写传染病报告卡，并及时上报。疫情报告管理人员：负责接收、审核传染病报告卡，确保报告信息准确无误后，及时进行网络直报或电话报告。同时，对传染病报告情况进行统计、分析和总结，定期向上级主管部门报告。2.报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人：在诊断后[X]小时内进行网络直报。其他乙类传染病病人、疑似病人和伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者：在诊断后[X]小时内进行网络直报。丙类传染病病人、疑似病人：在诊断后[X]小时内进行网络直报。3.报告方式网络直报：通过中国疾病预防控制信息系统进行传染病报告卡的网络直报。报告责任人应确保报告卡信息准确录入系统，并及时提交。电话报告：在不具备网络直报条件的情况下，可通过电话向当地疾病预防控制机构报告传染病疫情。报告时应详细说明患者的基本信息、诊断情况、报告单位等信息，并做好电话记录。六、培训与考核1.培训计划定期培训：制定传染病门诊日志规范制度及传染病报告管理的培训计划，定期组织本医疗机构传染病门诊工作人员进行培训。培训内容包括法律法规、行业标准、门诊日志填写规范、传染病报告流程等。新员工培训：对新入职的传染病门诊工作人员进行上岗前培训，确保其熟悉门诊日志规范制度和传染病报告管理要求。2.培训方式集中授课：定期组织集中授课，邀请专家或业务骨干进行讲解，使工作人员系统学习相关知识和技能。现场演示：通过现场演示门诊日志的填写方法、传染病报告卡的填写要求等，让工作人员直观地掌握操作要点。案例分析：选取典型的传染病案例进行分析，讲解疫情报告过程中的注意事项和处理方法，提高工作人员的实际操作能力。3.考核制度定期考核：定期对传染病门诊工作人员进行考核，考核内容包括门诊日志填写质量、传染病报告的及时性和准确性等。考核结果与工作人员的绩效挂钩。不定期抽查：不定期对门诊日志和传染病报告情况进行抽查，发现问题及时督促整改，并对相关责任人进行批评教育。七、监督与检查1.内部监督科室自查：传染病门诊各科室应定期对本科室的门诊日志记录和传染病报告情况进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医院感染管理部门。医院感染管理部门检查：医院感染管理部门应定期对传染病门诊的门诊日志规范制度执行情况进行检查，包括日志填写质量、报告流程、档案保管等方面。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，督促相关科室限期整改。2.外部监督接受卫生行政部门监督：积极接受当地卫生行政部门的监督检查，按照要求提供门诊日志、传染病报告等相关资料，对卫生行政部门提出的意见和建议及时整改落实。配合疾病预防控制机构监督：配合当地疾病预防控制机构对传染病疫情报告工作的监督检查，如实提供相关信息，协助做好疫情调查和处理工作。八、奖惩措施1.奖励制度对严格遵守门诊日志规范制度，传染病报告及时、准确，在疫情防控工作中表现突出的工作人员：给予表彰和奖励，包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。对在门诊日志管理和传染病报告工作中提出合理化建议，有效提高工作质量和效率的工作人员：给予相应的奖励，鼓励工作人员积极参与管理和创新。2.惩罚制度对违反门诊日志规范制度，如未及时填写或填写不完整