公共卫生医院查房制度规范

PAGE公共卫生医院查房制度规范一、总则（一）目的为加强公共卫生医院医疗质量管理，规范查房行为，提高医疗服务水平，保障患者安全，特制定本查房制度规范。（二）适用范围本制度适用于公共卫生医院各临床科室、医技科室及相关工作人员。（三）基本原则1.以患者为中心原则：查房工作应围绕患者的病情观察、治疗护理、康复指导等展开，确保患者得到及时、有效的医疗服务。2.层级管理原则：实行科主任、主任医师、主治医师、住院医师等不同层级人员的分级查房制度，明确各级人员的职责和查房要求。3.规范有序原则：查房过程应严格按照规定的程序和内容进行，确保查房工作的规范化、标准化。4.质量控制原则：通过查房及时发现医疗质量问题，采取有效措施进行改进，不断提高医疗质量。二、查房组织与人员职责（一）查房组织架构1.成立医院查房管理小组，由业务副院长担任组长，医务科科长、护理部主任等为成员。负责对全院查房制度的执行情况进行监督、检查和指导。2.各临床科室成立科室查房小组，由科主任担任组长，副主任医师、主治医师、住院医师等为成员。负责组织本科室的查房工作。（二）各级人员职责1.科主任全面负责本科室的查房工作，定期组织查房，对本科室的医疗质量、患者安全等进行管理和指导。参与疑难、危重患者的查房讨论，制定治疗方案，解决医疗过程中出现的重大问题。检查本科室各级人员查房制度的执行情况，对查房中发现的问题及时督促整改。2.主任医师协助科主任进行查房工作，对本科室的医疗业务进行技术指导。参与疑难、危重患者的诊断、治疗和抢救工作，指导下级医师制定合理的治疗方案。对本科室的新技术、新项目开展进行指导和把关，提高科室的医疗技术水平。3.主治医师负责日常查房工作，对所管患者的病情进行全面了解，及时掌握患者的病情变化。制定和调整患者的治疗计划，指导住院医师进行医疗工作，解答住院医师提出的问题。对患者的病历书写质量进行检查和指导，确保病历资料的完整性和准确性。4.住院医师每天按时查房，详细询问患者的病情，进行体格检查，及时记录患者的病情变化。执行上级医师的治疗方案，负责患者的日常治疗、护理工作，观察治疗效果，及时向上级医师汇报。书写住院病历、病程记录等医疗文书，按照规定完成各项医疗工作任务。5.护士长参与科室查房，负责检查本科室护理工作质量，了解患者的护理需求，指导护士做好基础护理和专科护理工作。组织护士进行护理查房，讨论护理问题，制定护理措施，提高护理质量。协调医护之间的工作关系，促进科室医疗护理工作的协同开展。6.护士参加查房，协助医师进行体格检查，观察患者的病情变化，及时报告患者的生命体征、症状、体征等情况。执行医嘱，做好患者的治疗、护理工作，包括给药、输液、标本采集、病情观察等，确保护理工作的准确无误。向患者及家属进行健康教育，指导患者进行康复训练，提高患者的自我保健意识和能力。三、查房类型及要求（一）晨间查房1.时间要求：每天上午上班后半小时内进行，由主治医师或住院医师主持。2.查房内容住院医师汇报所管患者的夜间病情变化，包括生命体征、症状、体征、治疗效果、特殊情况处理等。主治医师对患者的病情进行全面检查，分析病情变化原因，调整治疗方案，解答住院医师提出的问题。检查患者的病历书写情况，包括病程记录、医嘱执行情况、护理记录等，对存在的问题及时提出修改意见。询问患者的饮食、睡眠、心理状态等情况，给予必要的生活指导和心理安慰。护士长检查护理工作质量，了解患者的护理需求，安排当天的护理工作任务。3.查房记录：由住院医师负责记录晨间查房的内容，包括患者病情变化、治疗方案调整情况、护理工作安排等，记录应及时、准确、完整。（二）午后查房1.时间要求：每天下午上班后半小时内进行，可根据科室实际情况由主治医师或住院医师主持。2.查房内容了解患者下午的病情变化，重点观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及症状、体征的改善情况。检查上午医嘱的执行情况，查看各项检查检验结果回报情况，分析判断病情进展，必要时调整治疗方案。查看患者的护理记录，了解护理措施落实情况，对护理工作进行指导。与患者及家属沟通交流，了解患者对治疗和护理的意见和建议，及时解决患者的实际问题。3.查房记录：由主持查房的医师负责记录午后查房的内容，记录要求同晨间查房。（三）夜间查房1.时间要求：每天夜间进行，由值班医师负责。2.查房内容全面检查病房患者的情况，重点查看危重患者、新入院患者、病情不稳定患者等，了解患者的生命体征、病情变化、治疗措施执行情况等。检查病房设施设备运行情况，确保患者的治疗安全。处理夜间突发的医疗问题，及时组织抢救，向上级医师汇报病情。检查值班护士的工作情况，包括护理记录、医嘱执行、病情观察等，对护理工作进行指导。3.查房记录：值班医师应详细记录夜间查房的情况，包括患者病情、处理措施、突发事件等，记录应清晰、准确，以备查阅。（四）周末及节假日查房1.时间要求：周末及节假日每天上午进行，由科主任或副主任医师主持，全体值班人员参加。2.查房内容对全院各科室的患者进行全面查房，重点检查危重患者、新入院患者、疑难病例等的治疗情况。了解各科室周末及节假日期间的医疗工作安排和执行情况，协调解决存在的问题。检查各科室的医疗安全管理措施落实情况，包括病房设施设备、药品管理、医疗文书书写等。听取患者及家属的意见和建议，及时改进医疗服务工作。3.查房记录：由主持查房的人员负责记录查房情况，形成书面报告，上报医院查房管理小组。（五）专科查房1.时间要求：根据科室专科特点和患者病情需要，定期组织专科查房，由专科医师主持。2.查房内容针对专科疾病的诊断、治疗、护理等问题进行深入讨论，分析病情特点，制定个性化的治疗方案。开展专科业务学习和技术交流，分享临床经验，提高专科医疗水平。检查专科护理质量，指导专科护理操作，解决专科护理难题。对专科新技术、新项目的开展情况进行评估和指导，促进科室业务发展。3.查房记录：由主持查房的专科医师负责记录专科查房的内容，包括讨论要点、治疗方案调整、技术交流情况等，记录应详细、准确，作为科室业务资料保存。（六）护理查房1.时间要求：每周至少组织一次护理查房，由护士长主持，全体护士参加。2.查房内容对患者的护理问题进行评估和分析，讨论护理措施的有效性和改进措施。检查护理文书书写质量，规范护理记录内容。学习护理新知识、新技术，提高护士的专业水平。根据患者的病情和需求，制定个性化的护理计划，提高护理服务质量。3.查房记录：由护士长负责记录护理查房的情况，包括护理问题分析、护理措施调整、学习内容等，记录应完整、清晰，作为护理质量管理的重要资料。四、查房程序（一）准备工作1.查房前，查房医师应熟悉患者的病历资料，包括病史、症状、体征、检查检验结果、治疗经过等，了解患者的病情特点和存在的问题。2.护士应整理好病房环境，准备好查房所需的物品，如病历夹、听诊器、血压计等。3.查房人员应提前到达病房，做好查房准备。（二）查房过程1.住院医师首先汇报患者的病情，包括夜间病情变化、治疗效果、存在的问题等，汇报应简洁明了、重点突出。2.主治医师或上级医师对患者进行全面检查，包括体格检查、查看检验检查报告等，分析病情，提出诊断意见和治疗方案调整建议。3.查房人员共同讨论患者的病情，发表各自的意见和看法，对疑难问题进行深入分析，制定最佳的治疗方案。4.在查房过程中，应注重与患者及家属的沟通交流，了解患者的需求和意见，解答患者及家属的疑问。5.护士长汇报护理工作情况，包括护理措施落实情况、患者护理问题、护理质量检查结果等，接受上级医师的指导。（三）查房总结1.查房结束后，查房主持医师应对查房情况进行总结归纳，明确患者的诊断、治疗方案、护理重点等。2.对查房中发现的问题进行分析讨论，提出整改措施和建议，明确责任人和整改期限。3.将查房总结内容记录在病历中，并传达给相关人员，确保各项工作得到有效落实。五、查房质量控制（一）建立查房质量考核机制1.医院查房管理小组定期对各科室的查房质量进行检查考核，考核内容包括查房组织、人员职责履行、查房内容、查房记录等方面。2.制定查房质量考核标准，采用百分制评分，对考核结果进行排名通报，对查房质量优秀的科室进行表彰奖励，对存在问题的科室提出整改要求。（二）加强查房记录管理1.查房记录应及时、准确、完整，字迹清晰，不得涂改。2.查房记录应按照规定的格式和内容进行书写，包括患者基本信息、查房时间、查房人员、病情汇报、检查情况、讨论意见、治疗方案调整等。3.医院定期对查房记录进行检查，对不符合要求的记录责令整改，确保查房记录的质量。（三）定期开展查房