2025视网膜静脉阻塞诊疗意见书精要

2025视网膜静脉阻塞诊疗意见书精要精准诊疗，守护光明未来目录第一章第二章第三章疾病概述临床表现诊断流程目录第四章第五章第六章治疗方案2025指南更新患者管理疾病概述1.定义与病理机制视网膜静脉阻塞是由于视网膜静脉血管内血栓形成或外部压迫导致血流中断，引发静脉回流障碍。病理表现为血管内皮损伤、血小板聚集及纤维蛋白沉积，进而引起视网膜出血、水肿和缺血性病变。血流受阻机制静脉阻塞后，视网膜缺氧会激活血管内皮生长因子（VEGF），导致新生血管形成，进一步加重黄斑水肿、玻璃体积血等并发症，严重时可致不可逆视力丧失。继发性损伤临床分型标准中央静脉阻塞（CRVO）：根据缺血程度分为缺血型和非缺血型。缺血型表现为广泛视网膜出血、棉絮斑及视力显著下降（通常≤0.1），荧光造影显示大面积无灌注区；非缺血型出血较局限，视力受损较轻（＞0.1），预后相对较好。分支静脉阻塞（BRVO）：按阻塞部位分为主干分支阻塞和黄斑分支阻塞。前者影响范围广，伴扇形出血；后者主要累及黄斑区，导致中心视力下降。两者均需通过眼底检查和OCT评估水肿程度。特殊类型：如半侧视网膜静脉阻塞（HRVO），表现为视网膜上半或下半象限受累，病因常与系统性血管疾病相关，需结合全身检查明确诊断。发病率差异显著：分支阻塞占比最高（48%-69.4%），主干阻塞次之（24%-49.93%），临床需优先筛查分支病变。症状分级明显：缺血型（HR型）表现为视力骤降+广泛出血，非缺血型（VSR型）症状较轻但可能恶化。危险因素分层：主干阻塞与全身性疾病（高血压/糖尿病）强相关，分支阻塞更多关联局部炎症或血液异常。并发症预警重点：主干阻塞6个月内6%概率并发新生血管性青光眼，分支阻塞易引发黄斑水肿影响中心视力。中西医诊疗协同：中医分三期（止血祛瘀→辨证施治→固本培元），西医侧重溶栓和原发病控制。阻塞类型发病率主要症状危险因素并发症主干阻塞24%-49.93%视力显著减退，视网膜出血水肿高血压、动脉硬化、糖尿病新生血管性青光眼（6%发生率）分支阻塞48%-69.4%局部视野缺损，出血较轻炎症、血液高凝状态黄斑水肿（20%-30%发生率）缺血型（HR型）占比未明确视力骤降，广泛出血心血管疾病、高龄视网膜缺血坏死非缺血型（VSR型）占比未明确渐进性视力下降，瘀血青光眼、局部血管异常可转化为缺血型流行病学特征临床表现2.典型症状解析多数患者表现为无痛性视力骤降，中央静脉阻塞时视力可严重受损至手动或光感，分支阻塞则多表现为局部视野模糊。部分患者视力呈渐进性下降，与视网膜缺血缺氧程度相关。视力突然下降分支静脉阻塞患者可出现与阻塞区域对应的视野暗区，如上方或下方视野遮挡；若累及黄斑区则形成中心暗点，严重影响阅读、面部识别等精细视觉功能。视野缺损黄斑水肿患者可能出现直线扭曲（如Amsler方格表检测异常）、物体大小/颜色感知偏差，提示视网膜感光细胞功能受损。视物变形与色觉异常眼底镜下可见视网膜静脉呈腊肠样膨隆、迂曲，伴广泛火焰状或片状出血，出血分布与阻塞血管支配区域一致。静脉迂曲扩张阻塞区域视网膜增厚、反光增强，黄斑区水肿表现为中心凹反光消失；棉绒斑提示神经纤维层缺血性梗死。视网膜水肿与渗出大量出血突破内界膜进入玻璃体时，眼底窥不清，需通过B超确认，此类患者视力急剧恶化且恢复困难。玻璃体积血晚期病例可见虹膜或视网膜表面脆弱新生血管，易引发玻璃体反复出血或新生血管性青光眼，需紧急干预。新生血管征象眼部体征识别缺血型转变黄斑囊样水肿新生血管性青光眼广泛视网膜出血合并棉绒斑、视网膜电图（ERG）b波振幅降低提示缺血型改变，此类患者新生血管风险显著增高。光学相干断层扫描（OCT）显示黄斑区多层囊腔形成，预示中心视力长期预后不良，需积极抗VEGF治疗。眼压骤升伴虹膜红变、房角新生血管形成，属眼科急症，需立即行全视网膜光凝或抗VEGF注射以挽救残存视力。并发症预警指征诊断流程3.诊断流程影像学检查规范自行补充炎症指标检测高敏C反应蛋白（hs-CRP）与白细胞介素6（IL-6）水平测定，需排除巨细胞病毒性视网膜炎等感染因素。代谢综合征评估空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及血脂四项（TC/TG/HDL-C/LDL-C）检测，要求采样前禁食8小时。血栓形成倾向筛查包括抗心磷脂抗体、蛋白C/S活性、凝血因子VLeiden突变检测，采血需在抗凝治疗前完成。实验室检测项目法律风险，请重新输入诊断流程鉴别诊断要点治疗方案4.急性期药物干预玻璃体腔注射雷珠单抗或阿柏西普可快速减轻黄斑水肿，改善视力。需严格无菌操作，注射后监测眼压及炎症反应，通常每4-6周重复一次，持续至水肿消退。抗VEGF药物早期使用注射用阿替普酶溶解血栓，联合阿加曲班改善微循环。需密切观察出血倾向，禁忌用于活动性出血或近期手术患者。纤溶与抗凝治疗激光/手术适应症适用于缺血型中央静脉阻塞伴广泛无灌注区，分3-4次完成激光封闭，预防新生血管性青光眼。术后可能出现暂时性视野缺损或夜视力下降。全视网膜光凝术针对玻璃体积血超过3个月未吸收或牵拉性视网膜脱离，联合内界膜剥除可提升黄斑解剖复位率。术中需使用硅油或气体填充，术后保持特殊体位2-4周。玻璃体切割术若合并虹膜新生血管及难治性高眼压，需行引流阀植入术联合抗VEGF治疗，术前需评估心血管耐受性。青光眼联合手术自行补充治疗方案个体化治疗路径2025指南更新5.生物制剂选择策略强调根据患者个体反应差异选择抗VEGF药物（原研药、生物类似药或可互换产品），需结合病灶位置、缺血程度及治疗史进行个性化决策。联合用药方案推荐抗VEGF与眼内糖皮质激素缓释剂联用方案，针对顽固性黄斑水肿患者，需平衡疗效与青光眼/白内障风险。给药间隔优化提出基于光学相干断层扫描(OCT)监测的动态给药方案，替代固定间隔注射，以减少治疗负担并维持视力获益。新型抗VEGF方案1234缺血型RVO患者首月需每周随访，重点观察前段新生血管及眼压变化，非缺血型调整为2周间隔。将抗VEGF治疗应答良好者随访延长至8-12周，应答不佳者维持4-6周，并建议增加微视野检查评估视功能。明确新生血管性青光眼高风险人群需在3/6/12个月进行房角镜检查，合并全身疾病者同步监测血压血脂。允许稳定期患者通过智能眼底照相居家监测，但需保证每3个月一次线下综合评估。急性期监测标准远程医疗整合并发症预警节点维持期分层管理随访周期调整多维度评分系统引入包含视力、黄斑厚度、灌注状态、生活质量问卷的复合评分，替代单一视力标准评估长期预后。缺血分级标准化采用超广角荧光造影定量分区法，将缺血范围划分为0-Ⅲ级，指导治疗强度选择。全身关联指标将控制血压(<140/90mmHg)、糖化血红蛋白(HbA1c<7%)及LDL-C(<2.6mmol/L)纳入预后核心指标，要求多学科协同管理。预后评估体系患者管理6.定期眼底检查建议每3-6个月进行一次眼底荧光血管造影（FFA）或光学相干断层扫描（OCT），监测黄斑水肿及新生血管形成情况。强化高血压、糖尿病等基础疾病的控制，每季度监测血压、血糖及血脂水平，降低复发风险。每年至少一次全面视功能检查（包括视力、视野、对比敏感度），结合患者主诉调整治疗方案。全身性疾病管理视功能评估长期随访策略新生血管筛查每月前节房角镜检查虹膜新生血管，联合FFA评估视网膜无灌注区范围（超过5个视盘直径需预防性激光）眼压动态监测使用Goldmann压平眼压计每周检测，发现眼压>21mmHg时启动24小时眼压曲线监测玻璃体状态评估B超检查每季度1次，发现玻璃体后脱离或增殖膜形成时考虑早期玻璃体切割视功能追踪采用ETDRS视力表联合微视野计，量化暗点进展与视敏度变