门诊医生诊疗行为规范文件

一、制定背景与目的医疗质量是医疗服务的核心生命力，门诊作为医疗服务的“前沿窗口”，医生的诊疗行为直接影响患者就医体验、医疗安全及医患信任关系。为规范门诊医生执业行为，提升诊疗质量与服务水平，保障患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《病历书写基本规范》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法律法规及行业规范，结合门诊工作特点，制定本诊疗行为规范，为门诊医师执业提供操作指引与行为准则。二、诊疗全流程行为规范（一）接诊环节规范1.岗位纪律：严格遵守门诊排班制度，按时到岗、离岗，因特殊情况需调班或停诊时，需提前24小时报科室及门诊部备案，并通过官方渠道（如医院公众号、门诊公告栏）公示，避免患者空跑。2.接诊礼仪：着装整洁规范，佩戴工作牌；患者进入诊室时，起身（或点头微笑）示意，使用“您好”“请坐”等礼貌用语，主动询问诉求，全程保持耐心、专注，避免频繁接打电话或处理与诊疗无关的事务，营造尊重、信任的沟通氛围。（二）问诊环节规范1.问诊完整性：采用系统问诊法，全面采集病史：现病史：详细询问症状的发生时间、部位、性质、程度、演变过程、诱发/缓解因素，以及伴随症状、诊疗经过（外院检查、用药情况等）；既往史：涵盖疾病史（如慢性病、传染病）、手术史、输血史、外伤史；过敏史：明确药物、食物、环境过敏原及过敏反应表现；特殊人群关注：儿童需询问生长发育史、预防接种史；老年患者关注跌倒史、认知功能；孕产妇关注孕周、产检情况等。2.问诊技巧：避免主观打断患者叙述，对关键信息（如胸痛伴大汗、意识障碍）可适当引导追问，但需注意语气柔和；对于表达困难的患者（如儿童、老年痴呆者），可结合家属/陪同人员补充信息，但需注明信息来源。（三）检查环节规范1.体格检查：手法规范、动作轻柔，尊重患者隐私（如检查前拉好隔帘、协助患者暴露检查部位时注意遮挡）；检查顺序遵循“先整体后局部、先无创后有创”原则，避免遗漏重要体征（如心肺听诊、腹部触诊需全面）。2.辅助检查：合理性：根据问诊、查体结果选择必要的检查项目，避免“撒网式”检查（如普通感冒常规开胸部CT）；需向患者说明检查的必要性、大致费用、检查时长及注意事项（如空腹、憋尿要求）；时效性：开具检查后，主动告知患者取报告的时间、方式，复诊时需优先解读检查结果，避免患者“拿着报告无处问”。（四）诊断环节规范1.诊断依据：综合病史、体格检查、辅助检查结果，进行鉴别诊断（列出2-3种可能的疾病），避免仅凭单一症状/检查结果下结论（如“仅因白细胞升高诊断细菌感染”需结合症状、体征）。2.疑难病例处理：对于诊断困难、病情复杂（如多系统受累、罕见病）或超出自身诊疗能力的病例，24小时内申请科内会诊（或邀请相关专科医师现场会诊），或转诊至对应专科；不得拖延、隐瞒病情，需向患者说明“转诊/会诊的原因”，避免患者误解为“推诿”。（五）治疗环节规范1.方案个体化：结合患者病情、体质、经济状况及意愿，提供2-3种合理的治疗选择（如药物治疗、物理治疗、生活方式调整等），并详细说明每种方案的疗效预期、潜在风险、费用范围及注意事项（如药物副作用观察、康复周期）。2.知情同意与选择：尊重患者的“知情同意权”，由患者（或家属）自主选择治疗方案（特殊情况如急诊抢救除外）；若选择“保守观察”等非积极治疗，需书面记录患者/家属的知情意见，避免后续纠纷。3.用药规范：严格掌握用药指征、剂量、疗程，避免“大处方”“重复用药”（如同时开具两种同类降压药）；超说明书用药时，需在病历中注明“用药目的、依据（如指南推荐、专家共识）”，并口头告知患者；详细指导用药方法（如“饭前/饭后服用”“滴眼剂需按压泪囊区”），并提醒患者观察不良反应（如“服抗生素后若出现皮疹需停药复诊”）。（六）沟通与告知规范1.沟通方式：使用患者易懂的语言解释病情（避免“术语轰炸”，如将“肺纤维化”转化为“肺部组织变硬，呼吸功能会受影响”）；对于病情较重、预后不良（如恶性肿瘤、终末期疾病），需选择安静、私密的环境，由主管医师（或医疗组长）主导沟通，避免多人围观；沟通时需关注患者情绪，给予心理支持（如“我们会尽全力帮您控制病情”）。2.重要告知：对有创检查（如胃镜）、手术、高风险治疗（如化疗），需书面告知风险、获益及替代方案，由患者/家属签署《知情同意书》；对“病情突然变化”“检查结果异常”等情况，需第一时间联系患者（或家属），避免延误干预时机。（七）病历书写规范1.及时性：接诊结束后30分钟内完成门诊病历书写（电子病历需同步录入），复诊病历需在患者本次就诊结束后完成。2.完整性与准确性：内容涵盖：主诉（提炼患者核心诉求，如“咳嗽、咳痰3天”）、现病史（症状细节+诊疗经过）、既往史、体格检查（阳性体征+重要阴性体征，如“双肺未闻及干湿啰音”）、辅助检查（结果或医嘱，如“血常规：WBC12×10⁹/L”）、诊断（明确/初步诊断，如“急性支气管炎”）、治疗意见（处方、医嘱、复诊建议等）；术语规范：使用医学通用术语，避免口语化（如“拉肚子”需写“腹泻”）；记录客观真实，不得涂改、伪造病历。（八）廉洁与职业素养规范1.廉洁从业：严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，拒绝收受患者及家属的“红包”、礼品、购物卡，不接受医药企业的“学术赞助”“回扣”；不得通过开单、转诊等行为谋取私利（如推荐患者到指定药店买药）。2.人文关怀：尊重患者人格与权利，不论患者身份、贫富、病种，均一视同仁；保守患者隐私（如不在公共场合讨论患者病情、不泄露病历信息），维护医疗行业的公信力与职业尊严。三、监督与改进机制（一）科室自查各临床科室每月抽查10%的门诊病历、处方，重点检查“问诊完整性、检查合理性、诊断依据充分性、用药规范性、病历书写质量”，发现问题（如“漏问过敏史”“无指征开CT”）及时反馈医师整改，并记录在《门诊质量自查表》中。（二）培训与考核1.定期培训：医院每季度组织“门诊诊疗规范培训”，结合典型案例（如“因漏诊导致纠纷”“过度检查被投诉”）分析，提升医师规范意识；新入职医师需完成“门诊规范岗前培训”后方可独立执业。2.绩效考核：将“诊疗行为规范执行情况”纳入医师绩效考核（占比不低于20%），与职称晋升、评优、绩效奖金挂钩；对多次违规（如“病历书写不规范≥3次”“患者投诉诊疗不规范”）的医师，暂停门诊权限，待培训考核合格后恢复。（三）患者反馈处理1.设立“门诊意见箱”“线上评价平台”，公开投诉处理流程（3个工作日内响应，10个工作日内反馈处理结果）；2.对患者投诉的“诊疗行为问题”（如“态度差”“过度检查”），由门诊部、医务科联合调查，属实则责令医师整改并向患者致歉，同时全院通报；对典型案例，组织全院讨论，完善流程漏洞。四、附则本规范自发布之日起试行，由医院医务科、门诊部负责解释。各临床科室可结合专科特点，制定“专科门诊诊疗细则”，但不得与本规范冲突。践行规范，始于心