医疗机构电子病历系统操作指南

医疗机构电子病历系统操作指南电子病历系统作为医疗机构数字化管理的核心载体，其规范操作直接关系到医疗服务效率、病历质量及患者隐私安全。本指南结合临床工作实际需求，从系统登录到数据管理，梳理全流程操作要点，助力医护人员高效、合规地完成电子病历相关工作。一、系统登录与权限管理（一）账号登录流程医护人员需在系统登录界面输入工号（或账号）及密码完成登录。首次登录时，系统会强制要求修改初始密码（初始密码通常为统一设置的简单字符，需及时更换）。密码设置需满足复杂度要求：包含大小写字母、数字及特殊字符（如@、#），长度不少于8位，且每90天需手动更新一次，避免账号共享或弱密码风险。（二）权限分级与角色管理系统根据岗位角色划分权限：医生：可创建、编辑、审核本人管理患者的病历，查看辅助检查报告、检验结果等；护士：可录入护理记录、生命体征数据，查看患者基本信息及医嘱执行情况；管理员：负责账号管理、模板维护、数据备份及权限分配，需定期核查账号有效性（离职人员账号需及时冻结）。二、病历创建与核心操作规范（一）新建病历与患者信息录入1.病历创建入口：在系统主界面点击「新建病历」，通过患者姓名、身份证号（或住院号）检索患者信息。若为新入院患者，需完整录入基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、既往史（疾病史、手术史、输血史）、过敏史（药物、食物、环境过敏），确保信息与患者身份证/医保卡一致。2.核心模块填写要求：主诉：提炼患者就诊主要诉求，字数控制在20字内，如“间断胸痛3天，加重1小时”；现病史：按时间顺序记录发病诱因、症状演变、诊疗经过，使用医学术语（如“剑突下疼痛”而非“心口疼”）；体格检查：逐项填写生命体征（体温、心率、血压等）及专科查体结果，阳性体征需详细描述（如“双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著”）；辅助检查：关联检验、影像、病理等报告（系统支持扫描件上传或LIS/HIS系统数据同步），需标注报告时间及结论；诊断与治疗计划：诊断需符合ICD编码规范，治疗计划包含用药、手术、护理等措施，需明确时间节点（如“明日上午8:00行腹腔镜胆囊切除术”）。三、模板应用与个性化优化（一）系统模板调用系统内置常见病种模板（如“2型糖尿病”“急性阑尾炎”），可通过「模板库」快速调用。调用后需根据患者实际情况修改内容，避免“模板化”记录（如删除与患者无关的检查项目，补充个性化症状描述）。（二）自定义模板创建若专科病种无现成模板，可通过「模板管理」→「新建模板」创建：1.按病历结构（主诉、现病史、诊断等）划分模块；2.插入“可编辑域”（如症状持续时间、检查数值），方便后续填写；3.提交管理员审核后，即可在个人模板库中调用。四、数据查询与统计分析（一）病历检索与导出1.单例查询：通过「病历查询」功能，按患者姓名、住院号、时间段检索病历，支持在线预览或PDF/XML格式导出（导出需填写《数据使用申请单》，经科主任审批后执行）。2.批量统计：利用「统计分析」模块，可按病种、年龄段、治疗效果等维度生成统计报表（如“2023年我院心肌梗死患者溶栓治疗率”），辅助临床科研与科室管理决策。五、安全与合规操作要点（一）数据安全与隐私保护病历数据采用加密存储，非授权人员无法直接访问原始数据；严禁通过私人设备（如手机）截图、传输患者病历信息，确需移动办公时，需使用医院认证的VPN及加密软件。（二）操作留痕与合规性系统自动记录所有操作（如“____09:30张医生修改患者诊断”），修改病历需注明原因（如“补充术前检查结果”），严禁“事后补记”或“虚假修改”——根据《电子病历应用管理规范》，病历修改需保留历次版本，且修改时间距诊疗行为不得超过规定时限（如门急诊病历≤24小时，住院病历≤48小时）。六、常见问题与故障排除1.登录失败：若提示“账号锁定”，可联系管理员解锁；若密码遗忘，通过「忘记密码」功能重置（需验证手机号/邮箱）。2.病历保存失败：检查网络连接（切换至院内WiFi或有线网络），简化文本格式（避免特殊符号、超大图片），重新保存。3.模板调用异常：确认账号权限（联系管理员开通模板使用权限），若模板内容损坏，可从“模板库-备份模板”中恢复历史版本。结语电子病历系统的规范操作是医疗质量与安全的重要保障。建议医护人员定期参与系统操作培训，关注版本更新（如新增AI辅助诊断