2025年肺血栓试题及答案

2025年肺血栓试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪项是急性肺血栓栓塞症（PTE）最常见的血栓来源？A.上肢深静脉血栓B.右心房附壁血栓C.盆腔静脉丛血栓D.下肢深静脉血栓答案：D解析：约90%的PTE血栓来源于下肢深静脉（尤其是腘静脉以上的近端深静脉），其次为盆腔静脉丛，上肢深静脉及右心血栓较少见。2.急性PTE患者最典型的三联征是？A.胸痛、咯血、呼吸困难B.呼吸困难、胸痛、晕厥C.咳嗽、发热、胸痛D.呼吸困难、咯血、下肢肿胀答案：A解析：PTE典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于约20%患者，但仍是临床识别的重要线索；晕厥多见于大面积PTE导致的血流动力学不稳定。3.对急性PTE患者进行危险分层时，关键的评估指标不包括？A.右心室功能不全（RVD）B.心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）C.收缩压是否＜90mmHgD.D-二聚体水平答案：D解析：2023年ESC指南强调PTE危险分层基于血流动力学状态（休克/低血压为高危）、右心室功能不全（超声心动图、CT肺动脉造影或BNP/NT-proBNP）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白），D-二聚体主要用于排除低概率患者，不参与危险分层。4.怀疑急性PTE时，首选的影像学检查是？A.胸部X线平片B.CT肺动脉造影（CTPA）C.核素肺通气/灌注扫描（V/Q）D.经胸超声心动图（TTE）答案：B解析：CTPA可直接显示肺动脉内血栓，是确诊PTE的首选检查，尤其适用于血流动力学稳定患者；V/Q扫描适用于对造影剂过敏或肾功能不全者；TTE主要用于评估右心功能及排除其他疾病。5.关于D-二聚体检测在PTE中的应用，正确的是？A.所有PTE患者D-二聚体均升高B.阴性结果可100%排除PTEC.老年人D-二聚体升高的特异性更低D.检测采用乳胶凝集法敏感性最高答案：C解析：D-二聚体敏感性高（约95%）但特异性低，老年人因炎症、肿瘤等因素易出现假阳性；阴性结果（尤其高敏检测）可排除低概率患者，但不能完全排除高概率患者；部分慢性血栓或小血栓患者D-二聚体可能正常。6.急性PTE患者溶栓治疗的绝对禁忌证是？A.2周内的胃肠道出血B.6个月内的缺血性卒中C.未控制的高血压（收缩压＞180mmHg）D.1个月内的大手术答案：B解析：绝对禁忌证包括：活动性出血、近3个月内的脑出血或缺血性卒中、颅内或脊柱创伤/手术、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）；相对禁忌证包括2周内的大手术、1个月内的胃肠道出血等。7.对于非高危急性PTE患者，初始抗凝治疗首选？A.普通肝素（UFH）静脉滴注B.低分子肝素（LMWH）皮下注射C.磺达肝癸钠皮下注射D.直接口服抗凝药（DOACs）答案：D解析：2023年指南推荐，无抗凝禁忌的非高危PTE患者，首选直接口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班），因其无需常规监测且疗效不劣于LMWH桥接维生素K拮抗剂（VKA）。8.急性PTE最常见的并发症是？A.肺梗死B.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）C.心律失常D.急性右心衰竭答案：B解析：约3.8%的急性PTE患者会进展为CTEPH，是最常见的远期并发症；肺梗死发生率约10%-15%，急性右心衰竭多见于高危患者。9.对于骨科大手术后的PTE预防，首选的药物是？A.华法林B.阿司匹林C.低分子肝素D.达比加群答案：C解析：《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐，骨科大手术后（如髋关节置换、膝关节置换）首选LMWH进行血栓预防，疗程5-14天，高风险患者可延长至35天。10.评估PTE患者预后的关键指标是？A.初始收缩压B.右心室/左心室直径比值（RV/LV）＞0.9C.肌钙蛋白I水平D.以上均是答案：D解析：2023年ESC指南指出，高危PTE（收缩压＜90mmHg）院内死亡率＞30%；中高危患者若存在RV扩张（RV/LV＞0.9）或肌钙蛋白升高，30天死亡率约4%-15%；低危患者死亡率＜1%。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于PTE高危因素的有？A.48小时内长途旅行＞6小时B.恶性肿瘤C.口服避孕药D.系统性红斑狼疮（SLE）答案：ABCD解析：PTE危险因素包括VTE病史、恶性肿瘤、手术/创伤、制动、妊娠/产褥期、口服避孕药/激素替代治疗、遗传性易栓症（如FactorVLeiden突变）、SLE等自身免疫性疾病、长途旅行（经济舱综合征）等。2.急性PTE患者可能出现的非典型临床表现包括？A.腹痛B.意识障碍C.单侧下肢肿胀D.发热答案：ABCD解析：非典型表现包括：腹痛（膈肌受刺激）、意识障碍（脑供血不足）、单侧下肢肿胀（提示DVT）、发热（吸收热或合并感染），易被误诊为急腹症、脑血管病等。3.符合PTE确诊标准的检查结果有？A.CTPA显示肺动脉内充盈缺损B.V/Q扫描呈匹配性灌注缺损C.肺动脉造影见血管中断D.超声心动图发现右心血栓答案：ACD解析：确诊标准包括：CTPA/MRPA显示肺动脉内血栓；肺动脉造影（金标准）显示血管充盈缺损/中断；V/Q扫描呈不匹配性灌注缺损（通气正常+灌注缺损）；超声发现右心或肺动脉内血栓（需结合临床）。4.服用华法林抗凝治疗时，需要监测的指标包括？A.国际标准化比值（INR）B.血小板计数C.肝功能D.D-二聚体答案：ABC解析：华法林需监测INR（目标值2.0-3.0）；治疗初期可能引起血小板减少（华法林诱导的血小板减少症），需监测血小板；肝功能异常会影响药物代谢，需定期检查；D-二聚体不用于华法林疗效监测。5.急性肺栓塞的临床分型包括？A.高危（大面积）PTEB.中高危（次大面积）PTEC.中低危PTED.低危（非大面积）PTE答案：ABD解析：2023年指南将急性PTE分为：高危（血流动力学不稳定，收缩压＜90mmHg或需要血管活性药物）、中高危（血流动力学稳定但存在右心功能不全或心肌损伤）、低危（血流动力学稳定且无右心功能不全及心肌损伤）。三、案例分析题（共65分）患者男性，58岁，因“突发胸痛、呼吸困难3小时”急诊入院。既往有“高血压病”史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），“2型糖尿病”史5年（口服二甲双胍），否认手术、外伤史。3天前因“脑梗死”于外院接受阿司匹林抗血小板治疗，目前仍在服用。查体：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP92/58mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率115次/分，律齐，P₂＞A₂，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢无明显肿胀，左下肢腓肠肌压痛（+），Homan征（+）。辅助检查：血常规：WBC10.2×10⁹/L，Hb135g/L，PLT180×10⁹/L；D-二聚体5.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；肌钙蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；NT-proBNP1200pg/mL（正常＜300pg/mL）；动脉血气分析：pH7.45，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，SaO₂89%。心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），V1-V3导联T波倒置。胸部X线：右下肺纹理稀疏，肺动脉段突出。超声心动图：右心室扩大（RV/LV=1.2），右心室游离壁运动减弱，三尖瓣反流（中度），估测肺动脉收缩压55mmHg。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（15分）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（10分）3.为明确诊断，需进一步完善哪些检查？（10分）4.请制定该患者的治疗方案（包括紧急处理、抗凝、溶栓及后续管理）。（30分）答案：1.初步诊断及依据（15分）诊断：急性肺血栓栓塞症（高危PTE）；高血压病2级（中危）；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。诊断依据：①临床表现：突发胸痛、呼吸困难，伴低氧血症（SpO₂88%，PaO₂55mmHg），血流动力学不稳定（BP92/58mmHg）；②体征：颈静脉充盈，P₂＞A₂，三尖瓣收缩期杂音（右心负荷增加），左下肢腓肠肌压痛、Homan征阳性（提示DVT）；③辅助检查：D-二聚体显著升高；肌钙蛋白I及NT-proBNP升高（心肌损伤、右心功能不全）；心电图SⅠQⅢTⅢ征及V1-V3导联T波倒置（右心缺血表现）；超声心动图提示右心室扩大（RV/LV=1.2）、运动减弱及肺动脉高压（估测收缩压55mmHg）；④危险因素：老年男性，高血压、糖尿病（血管内皮损伤），近期脑梗死（制动+抗血小板治疗可能增加VTE风险）。2.鉴别诊断（10分）①急性心肌梗死：多有胸骨后压榨性疼痛，心电图ST段抬高或动态演变，肌钙蛋白显著升高（常＞1ng/mL），冠脉造影可鉴别；②主动脉夹层：突发剧烈撕裂样胸痛，两侧上肢血压差异＞20mmHg，增强CT可见主动脉双腔征；③张力性气胸：突发呼吸困难，患侧呼吸音消失，胸部X线可见气胸线；④肺炎：多有发热、咳嗽、咳痰，肺实变体征，胸部CT可见渗出影；⑤急性左心衰竭：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音，BNP显著升高，超声心动图提示左心室收缩功能下降。3.进一步检查（10分）①下肢深静脉超声：明确是否存在DVT（左下肢腓肠肌压痛提示可能）；②CT肺动脉造影（CTPA）：确诊PTE的首选检查，可明确血栓位置及范围；③凝血功能：包括PT/INR、APTT，评估抗凝治疗基础；④血型及交叉配血：备用输血（溶栓可能引起出血）；⑤肿瘤标志物、抗心磷脂抗体等：排查易栓因素（如恶性肿瘤、抗磷脂综合征）。4.治疗方案（30分）（1）紧急处理（8分）①呼吸支持：高流量吸氧（维持SpO₂＞92%），若低氧难以纠正，考虑无创通气或气管插管机械通气；②循环支持：血流动力学不稳定（BP92/58mmHg），需补液（晶体液500-1000mL），若血压仍低，使用去甲肾上腺素（起始剂量0.1μg/kg/min）维持收缩压＞90mmHg；③镇痛：胸痛明显时予吗啡（2-5mg静脉注射）；④监测：持续心电、血压、血氧监测，动态复查血气、心肌酶及NT-proBNP。（2）抗凝治疗（10分）患者为高危PTE，需立即启动抗凝。因近期有脑梗死（3天前）且正在服用阿司匹林，需评估出血风险：①初始抗凝：首选普通肝素（UFH）静脉滴注（负荷量80U/kg，维持量18U/kg/h），监测APTT（目标值1.5-2.5倍正常上限）；②桥接治疗：若出血风险可控，抗凝5-7天后过渡至维生素K拮抗剂（VKA），维持INR2.0-3.0；或待病情稳定后（无活动性出血）换用直接口服抗凝药（如利伐沙班20mgqd）；③注意事项：监测血小板（预防HIT），定期复查INR/APTT及肝肾功能。（3）溶栓治疗（8分）患者符合溶栓指征：高危PTE（血流动力学不稳定），无绝对禁忌证（近期脑梗死为相对禁忌，但3天前为“陈旧性”可能为外院误判，需确认是否为急性期）。若为非急性期脑梗死（＞14天），可考虑溶栓：①药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉滴注（2小时内）；②溶栓后处理：溶栓结束后2-4小时测APTT，若＜2倍正常上限，开始UFH抗凝；③出血监测：备红细胞、新鲜冰冻血浆，密切观察有无颅内、消化