血栓与空气压力波笔记资料讲解

血栓与空气压力波笔记血栓定义

活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成，这个过程中形成的固体质块称为血栓。血栓的定义血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块心、血管内膜受损血流状态的改变(速度、方向)血液凝固性增高血栓形成条件血栓形成的条件和机制内皮细胞正常机械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相关肝素样分子、凝血酶调节蛋白）促纤溶（tPA）正常血流状态损伤启动内、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纤溶（PAIs）血栓形成血流状态改变涡流形成血流缓慢1血小板进入边流2凝血因子局部堆积、活化3产生离心力，损伤内皮细胞1血小板靠边2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、运走3流入局部局部血液的凝血物在局部滞留4促内皮细胞激活，增加WBC粘附血栓形成血栓形成的条件和机制血液凝固性增高手术创伤妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗体综合征遗传性高凝状态获得性高凝状态V因子基因突变抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的条件和机制问题一：血栓一无是处吗？血栓对机体的影响：（一）有利方面：1.止血作用2.预防出血：胃溃疡、结核空洞时病变周围血管血栓形成，避免病灶内大出血的可能。3.防止炎症扩散（二）不利方面：1.阻塞血管：（1）动脉：①不完全阻塞：缺血→萎缩

②完全阻塞：缺血性坏死脑动脉→脑梗死；冠状动脉→心肌梗死（2）静脉：若侧枝循环未建立，血栓形成易导致坏死如：肠系膜静脉血栓→肠出血性梗死肢体浅表静脉血栓形成：无明显症状（侧支循环丰富）。2.栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性脓肿3.心瓣膜变形：心瓣膜血栓机化→

例：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎。4.微循环的广泛性微血栓形成（DIC）

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广泛出血、休克。粘连→瓣膜口狭窄纤维组织增生→疤痕收缩→瓣膜关闭不全临床上血栓形成多见于:心血管内膜炎症：风湿性、细菌性心内膜炎。心肌梗死等病变的心血管内膜上。动脉粥样硬化斑块或其溃疡处。反复穿刺的血管。血栓的结局结局1、溶解和吸收：小的血栓可被完全溶解和吸收；大的血栓可被溶解而软化，易受到血流冲击脱落形成栓子。2、机化与再通：血栓形成后，从血管向血栓内长入内皮细胞和纤维母细胞，形成肉芽组织并逐渐取代血栓，这一过程为血栓机化。3、钙化：既未被溶解吸收，又未被完成机化时，可发生钙盐沉积。经脉中的血栓钙化后称为静脉石。血栓形成机制不同血栓成分不同白色血栓红色血栓混合血栓透明血栓血栓的分类分类血栓的分类的分类白色血栓发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快的时期〔如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部〕红色血栓

发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部动脉血栓以白血栓为主静脉血栓以红血栓为主血栓的分类

呈灰白色，表面粗糙有波纹质硬，与血管壁连接紧密

主要由许多聚集呈珊瑚状的血小

板小梁构成，表面有许多中性粒

细胞粘附白血栓呈暗红色，新鲜血栓湿润有弹性，陈旧血栓干燥，易碎，失去弹性

纤维网眼内充满如正常

血液分布的血细胞红血栓镜下肉眼血栓的分类混合血栓静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓透明血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血血栓形态/类型

类型

形成条件

主要成分

形态特征

白色血栓

(pale~)血流较快时，主要见于心瓣膜

血小板白细胞灰白、波浪状、质实、与瓣膜壁血管相连

混合血栓

(mixed~)血流缓慢的静脉，往往以瓣膜囊或内膜损伤处为起点

血小板红细胞粗糙、干燥、圆柱状、粘着、灰白、与褐色相间，镜下

红色血栓

(red~)血流缓慢甚至停滞的静脉，静脉延续性血栓尾部

红细胞纤维蛋白红、湿润、有弹性、但易干枯、脱落

透明血栓(hyaline~)DIC、微循环内

纤维蛋白血小板镜下可辨血栓的形态

动脉（高流速）动脉血栓形成机制形成机制动脉管腔窄,压力高,血液流速快,剪切力高,血小板容易聚集,故易形成血小板血栓动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活外源性凝血系统主要是由血小板和少量纤维蛋白组成（白血栓）动脉血栓形成过程血管内膜粗糙，血小板沉积

形成小丘，随之出现涡流血小板继续沉积形成小梁小梁周围有白细胞附着（白色血栓—血栓头）小梁间形成纤维蛋白网网眼中充满红细胞（混合血栓—血栓体）血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固（红色血栓—血栓尾）慢性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝急性动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓(红血栓)，因此抗凝是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗动脉血栓治疗栓治疗20动脉血栓治疗急性肢体缺血的患者（存在血栓形成）普通肝素抗凝治疗长期服用华法林预防慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者（无血栓形成）只选用抗血小板治疗房颤患者(预防脑卒中)首选华法林

缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗动脉血栓的预防的预防二级预防目的预防动脉粥样硬化病变的形成稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管一级预防目的控制导致动脉粥样硬化的危险因素

药物预防方法服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等22静脉血栓形成机制脉血栓形成机制

静脉（低流速）静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集易于接触激活，启动内源性凝血系统，形成的血栓血小板成分相对少主要由纤维蛋白与红细胞组成-红血栓为主23静脉血栓的形成过程瘀血：大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大：沿静脉向近端延伸血栓脱落：肺栓塞静脉血栓的治疗栓的治疗静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗抗凝治疗药物

普通肝素低分子肝素华法林新型抗凝药物抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低UFHLMWH华法林尿激酶链激酶rt-PA一般治疗抗凝治疗溶栓治疗祛聚DVT的治疗抬高患肢、急性期卧床，严禁患肢按摩问题二：深静脉血栓急性期是发病多长时间？DVT的临床分期

急性期：指发病后7天以内；亚急性期：指发病第8天～30天（1个月）；慢性期：发病30天以后；

早期，包括急性期和亚急性期。

动脉

主要为PLT和纤维蛋白

斑块破裂、PLT激活和高

凝状态位置组成原因

静脉主要为RBC和纤维蛋白淤血、高凝状态和血管损伤

血脂异常、糖尿病、

高血压、吸烟

危险因素手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠

ACS、卒中、周围动脉疾病

临床表现肺栓塞、深静脉血栓形成

抗血小板、抗凝药物药物治疗抗凝药物动脉血栓静脉血栓动脉血栓和静脉血栓的比较静脉血栓的比较29问题三：下面说法是否正确：在来康复科治疗的患者中因动脉血栓引起疾病多在康复科治疗的患者中需预防静脉血栓的患者多问题四：上肢易发生静脉血栓还是下肢易发生静脉血栓？

下肢静脉路径长，血流缓慢且静脉瓣数量多，故较上肢更易发生静脉血栓。问题五：右下肢易发生静脉血栓还是左下肢易发生静脉血栓？

左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。继此，血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成。

发病率：左下肢为50%，右下肢和双下肢为50%。病因病理静脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）

静脉壁损伤

血液高凝状态

任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。血流滞缓1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。

根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。中央型周围型混合型下肢深静脉血栓的类型

下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉任何部位。

①周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形成的好发部位。②中央型：髂-股静脉血栓形成，左侧肢体多见。

③混合型：无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。（1）周围型（2）中央型（3）混合型血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉DVT的不同表现中央型周围型混合型发生部位髂股静脉(左侧多见)股静脉小腿深静脉髂股静脉小腿深静脉疼痛髂窝股三角区疼痛,触痛大腿或小腿疼痛,压痛全下肢疼痛剧痛肿胀全下肢大腿或小腿全下肢浅静脉怒张有无无皮温升高无变化降低足背动脉搏动正常或减弱正常减弱或消失DVT的临床可能性评估---Wells评分

临床特征分值肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天，或大手术后12周内1沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿1与键侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm1处测量）既往有DVT病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以状严重的一侧为准。Homan征阳性Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。国内VTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防内科住院患者预防治疗国内专家建议40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数>30kg/m2）及高龄（≥75岁）分级预防措施低危患者内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,无其他危险因素可以活动推荐的预防措施无特殊预防早期活动分级预防措施中危患者内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法:LDHLMWHIPC预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院(而不是“可以活动”)分级预防措施高危患者接受大型骨科手术的患者

推荐的预防措施可供选择的预防方法：LMWH、fondaparinux、口服华法林(INR2-3)预防开始时间：术后预防持续时间：>10天(2-4周)预防效果：fondaparinux>LMWH>口服华法林

DVT预防的方法基本预防措施药物预防物理预防基本预防措施手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠药物预防措施小剂量肝素低分子肝素华法林右旋糖酐有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系物理预防足底静脉泵（VFP）梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置(IPC，IntermittentPneumaticCompression)

IPC，又称空气波压力仪，主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环，加速肢体组织液回流，是公认的活血化瘀治疗方法，能够显著促进静脉回流、加强动脉灌注，起到消除水肿、血液抗凝的作用，同时有助于改善肢端缺血、提高氧合度。空气波压力治疗仪治疗原理：

1、空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿,能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。2、通过被动均匀的按摩作用，随着血液循环的加速。可以加速血液中代谢废弃物，炎症因子、致痛因子的吸收。可以防止肌肉萎缩，防止肌肉纤维化，加强肢体的含氧量，有助于解决因血液循环障碍引起的疾病（如骨股头环死等）。临床作用预防DVT用于手术期病人大外伤的病人卧床制动超过两天的病人放化疗的病人水肿病人，淋巴水肿治疗腿部溃疡，下肢静脉回流不畅，血液循环不好，明显提高药效改善肝、肾代谢功能，改善脑、心肌缺血、缺氧状况动脉性缺血病人，间歇性跛行、末梢神经炎外伤和手术后疼痛的联合管理，改