胆囊炎临床案例分析与习题讲解

胆囊炎临床案例分析与习题讲解一、临床案例分析（一）病例详情患者张女士，48岁，因“右上腹持续性疼痛伴恶心呕吐1天”入院。患者1天前进食油腻晚餐后出现右上腹疼痛，呈持续性，向右肩部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血、腹泻，自觉发热（未测体温）。既往体健，无慢性病史，无手术史。（二）体格检查体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。腹部查体：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例88%；C反应蛋白（CRP）65mg/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）正常。2.影像学检查：腹部超声提示胆囊增大（长径12cm，前后径5cm），胆囊壁增厚（约0.5cm，呈“双边征”），胆囊颈部可见一强回声光团（直径约1.2cm），后方伴声影，肝内外胆管未见扩张。（四）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：急性结石性胆囊炎。2.鉴别诊断：急性胰腺炎：多有左上腹或全腹疼痛，可伴腰背部放射痛，血、尿淀粉酶显著升高，腹部CT可见胰腺水肿或渗出。本例患者疼痛部位及淀粉酶（未查，但结合症状体征暂不支持）不支持。胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，查体板状腹、全腹压痛反跳痛，腹部立位平片可见膈下游离气体。本例无全腹症状及体征，可排除。右侧输尿管结石：疼痛向会阴部放射，伴尿频、尿急或血尿，尿常规可见红细胞，泌尿系超声或CT可发现结石。本例症状体征不符，可排除。（五）治疗经过1.保守治疗：患者入院后予禁食、胃肠减压，静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠（抗感染，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）、间苯三酚（解痉止痛），补液支持治疗。2.病情观察：治疗24小时后，患者腹痛稍缓解，体温降至37.5℃，Murphy征仍阳性但压痛减轻。复查血常规白细胞计数11.2×10⁹/L，CRP降至42mg/L。3.后续处理：因患者为初次发作，症状有所缓解，且无手术禁忌证，经评估后建议患者病情稳定2-3个月后择期行腹腔镜胆囊切除术（LC），以避免复发。（六）案例关键点分析1.临床表现关联：进食油腻后诱发疼痛，符合胆石症致胆囊收缩、胆汁排出受阻的病理生理；Murphy征阳性是急性胆囊炎的特异性体征，提示胆囊炎症刺激腹膜；发热、白细胞及CRP升高提示感染存在。2.检查价值：腹部超声作为首选检查，可清晰显示胆囊大小、壁厚、结石位置，“双边征”提示胆囊壁水肿，支持急性炎症诊断；肝功能轻度异常提示胆囊炎症累及肝实质或胆管轻微受压。3.治疗决策：初次发作、症状较轻的急性结石性胆囊炎，可先保守治疗控制炎症，待炎症消退后择期手术，既降低急诊手术风险，又能彻底解决结石病因。二、胆囊炎核心知识点梳理（一）疾病分类与病因1.急性胆囊炎：病因：95%以上为结石性胆囊炎（胆石阻塞胆囊管，胆汁淤积继发感染）；非结石性胆囊炎少见，多与严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养（胆汁淤积）、细菌感染（大肠杆菌、厌氧菌等）相关。病理分型：单纯性胆囊炎（胆囊黏膜充血水肿）、化脓性胆囊炎（胆囊壁全层炎症，腔内积脓）、坏疽性胆囊炎（胆囊壁缺血坏死，可穿孔）。2.慢性胆囊炎：多由急性胆囊炎反复发作或长期胆石刺激胆囊黏膜所致，胆囊壁纤维组织增生、囊腔缩小，功能减退。（二）临床表现特征类型症状特点体征特点辅助检查特点-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------急性胆囊炎右上腹持续性疼痛，可放射至右肩背；伴恶心、呕吐、发热Murphy征阳性；右上腹压痛白细胞、中性粒、CRP升高；B超示胆囊大、壁厚、结石慢性胆囊炎右上腹隐痛、餐后饱胀、嗳气（消化不良症状）右上腹轻压痛，Murphy征可阴性B超示胆囊壁增厚、毛糙，多发结石；胆囊收缩功能减退（三）诊断与治疗原则1.诊断要点：急性胆囊炎：症状（右上腹痛、放射痛、发热）+体征（Murphy征+）+影像学（B超见胆囊炎症及结石）。慢性胆囊炎：慢性反复发作史+消化不良症状+B超/CT示胆囊壁增厚、结石。2.治疗策略：急性胆囊炎：保守治疗：禁食、胃肠减压、抗感染（覆盖革兰阴性菌+厌氧菌）、解痉止痛、补液。手术治疗：急诊手术（适用于保守治疗无效、胆囊穿孔、坏疽等）；择期手术（炎症控制后2-3个月行LC，彻底去除结石病因）。慢性胆囊炎：非手术治疗：低脂饮食、对症解痉（如匹维溴铵）、助消化（如复方消化酶）、溶石治疗（熊去氧胆酸，仅适用于胆固醇结石）。手术治疗：症状反复发作、结石直径≥2cm、胆囊萎缩/无功能者，行胆囊切除术。三、典型习题讲解（一）选择题题目：患者，女，52岁，右上腹疼痛3天，伴发热、恶心，查体：右上腹压痛，Murphy征阳性，血常规白细胞14×10⁹/L，中性粒90%，最可能的诊断是？A.急性阑尾炎B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.胃穿孔解题思路：选项A：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛，与本例不符。选项B：右上腹疼痛、Murphy征阳性、白细胞及中性粒升高，符合急性胆囊炎的核心表现（症状+体征+感染指标）。选项C：急性胰腺炎多有左上腹/全腹痛，淀粉酶升高，本例无此特征。选项D：胃穿孔为突发全腹剧痛、板状腹，与本例表现不符。答案：B（二）病例分析题题目：患者男性，60岁，反复右上腹隐痛5年，进食油腻后加重，偶有恶心、嗳气。既往体检发现胆囊结石（直径约1.5cm）。近期症状加重，影响进食，遂就诊。查体：右上腹轻压痛，Murphy征阴性。B超提示：胆囊壁增厚（0.4cm），胆囊内多发结石，胆囊收缩功能减退（脂餐试验后胆囊收缩率<30%）。请给出诊断及治疗建议。分析与解答：1.诊断：慢性结石性胆囊炎（依据：慢性反复发作史、进食油腻诱发、B超示胆囊壁增厚+多发结石+收缩功能减退）。2.治疗建议：饮食管理：严格低脂饮食，减少胆囊收缩刺激。药物治疗：予复方阿嗪米特（助消化，改善脂肪泻）、匹维溴铵（解痉止痛）缓解症状；若为胆固醇结石，可尝试熊去氧胆酸溶石（需长期服用，且仅对部分患者有效）。手术治疗：患者病史长、结石直径>1cm、胆囊功能减退，且症状影响生活质量，建议择期行腹腔镜胆囊切除术，以彻底解决结石及胆囊炎症问题。四、总结胆囊炎的临床诊疗需结合症状（疼痛特点、诱因）、体征（Murphy征）、辅助检查（B超为首选）综合判断，区分