2025版基层医疗卫生机构高血压防治管理标准

2025版基层医疗卫生机构高血压防治管理标准基层医疗卫生机构高血压防治管理遵循“预防为主、防治结合、规范管理、综合干预”原则，覆盖筛查、诊断、评估、干预、随访全流程，具体标准如下：筛查环节要求基层机构主动开展高血压早期发现工作。门诊首诊对35岁及以上患者常规测量血压，未达标者需在4周内重复测量；健康档案中无明确高血压病史者，每年至少提供1次免费血压测量服务；针对高危人群（血压130139/8589mmHg、超重/肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒、家族史、年龄≥55岁），通过家庭医生签约服务每6个月测量1次血压；社区健康体检、家庭医生巡诊、老年人健康管理中需将血压测量列为必查项目，确保筛查覆盖率≥90%。诊断需严格规范测量方法，使用经国家药品监督管理局认证的电子血压计，测量前患者静坐5分钟，取坐位右上臂血压，连续测量2次（间隔12分钟），取平均值，若差值>5mmHg需测第3次，取后2次平均值。非同日3次诊室血压≥140/90mmHg可诊断；疑似白大衣高血压者，需结合家庭血压监测（早晚各2次，连续7天，取后6天平均值≥135/85mmHg）或24小时动态血压监测（白天≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg、24小时≥130/80mmHg）确认。对初诊血压≥180/110mmHg或合并胸痛、头痛、视物模糊等症状者，需立即转诊上级医院排除急危重症；对年龄<30岁、血压显著升高（≥160/100mmHg）、血压波动大、常规治疗效果差者，需初步排查继发性高血压（如询问有无阵发性头痛心悸、夜尿增多等症状，检测血钾、肾动脉超声等）。评估内容包括血压分级（1级：140159/9099mmHg；2级：160179/100109mmHg；3级：≥180/110mmHg）、心血管风险分层（低危：1级且无其他危险因素；中危：1级+2个及以上危险因素或2级无/1个危险因素；高危：12级+3个及以上危险因素或靶器官损害/临床合并症；很高危：3级或合并临床合并症/靶器官损害）。危险因素涵盖年龄（男>55岁、女>65岁）、吸烟、血脂异常（LDLC≥3.4mmol/L或HDLC<1.0mmol/L）、糖尿病、早发心血管病家族史（男<55岁、女<65岁发病）；靶器官损害需通过心电图（左心室肥厚）、尿微量白蛋白（30300mg/24h）、血肌酐（男>115μmol/L、女>107μmol/L）、颈动脉超声（IMT≥0.9mm或斑块）评估；临床合并症包括脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m²）、外周血管病、视网膜病变。干预措施分非药物与药物治疗。非药物治疗要求患者每日盐摄入≤5g（使用限盐勺），增加蔬菜（≥500g/日）、水果（≥200g/日）、全谷物（≥125g/日）、低脂乳制品（300ml/日）摄入，减少饱和脂肪（<总热量10%）及反式脂肪；每周至少5天进行中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30分钟，运动时心率控制在（220年龄）×60%70%；体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；完全戒烟，避免被动吸烟，每日酒精摄入男性≤25g、女性≤15g（白酒<50ml/日、葡萄酒<100ml/日、啤酒<300ml/日）；通过音乐疗法、冥想等方式缓解压力，保证每日78小时睡眠。药物治疗遵循“小剂量起始、优先长效、联合用药、个体化”原则，首选24小时长效制剂（如氨氯地平、厄贝沙坦、培哚普利）。1级高血压无危险因素者可先非药物干预3个月，无效则启动药物；中高危及以上患者确诊后立即药物治疗。常用联合方案包括ACEI/ARB+CCB（如贝那普利+氨氯地平）、ACEI/ARB+利尿剂（如缬沙坦+氢氯噻嗪）、CCB+利尿剂（如非洛地平+吲达帕胺），避免ACEI与ARB联用。特殊人群管理：老年患者（≥65岁）初始收缩压目标<150mmHg（能耐受者<140mmHg），80岁以上<150mmHg；糖尿病患者血压目标<130/80mmHg（高龄或严重并发症者可放宽至<140/90mmHg）；慢性肾病（尿蛋白≥1g/日）目标<130/80mmHg（eGFR<60ml/min时避免使用强效利尿剂）；妊娠高血压首选拉贝洛尔、甲基多巴，禁用ACEI/ARB。用药后24周评估血压，未达标者调整剂量或联合用药，避免频繁换药；注意监测副作用（如ACEI引起的干咳、利尿剂导致的低钾），及时处理。随访管理根据风险分层制定计划：很高危/3级患者每2周随访1次（前2个月），达标后每4周1次；高危/2级患者每4周随访1次，达标后每6周1次；中低危/1级患者每68周随访1次，达标后每3个月1次。随访内容包括：测量诊室血压，核对家庭血压记录（要求患者每日早晚各测2次，连续7天，记录于随访表）；询问症状（头晕、心悸、乏力等）、用药依从性（漏服次数≤2次/月为依从）、生活方式执行情况（盐摄入、运动频率、饮酒量等）；评估靶器官损害（每6个月检测尿微量白蛋白、每年检测血肌酐和心电图，颈动脉超声每2年1次）；调整治疗方案（血压未达标者，结合原因（如未规律用药、盐摄入过量）优化药物或加强生活方式指导；出现副作用者更换药物）。健康宣教需覆盖患者及家属，内容包括高血压与心脑血管病的关系、正确测量血压方法（袖带与心脏同高、测量前30分钟不吸烟/咖啡）、低盐饮食技巧（避免酱油、酱菜，使用香料替代盐）、运动注意事项（避免清晨空腹剧烈运动，气温过低时减少户外锻炼）、药物规范使用（固定时间服药，不可自行增减剂量）。宣教形式采用个体化指导（家庭医生签约时一对一讲解）、小组活动（每月1次健康讲座，每次1015人）、新媒体推送（每周1条科普短视频，内容涵盖用药误区、运动处方），针对老年人、少数民族等群体使用方言或图文手册。信息化管理要求基层机构使用国家基本公共卫生服务信息系统，实时录入患者血压、用药、随访、检查结果，确保电子健康档案完整率≥95%。系统需具备随访提醒功能（提前3天短信/电话通知患者）、自动生成风险评估报告（根据血压、危险因素、检查结果）、统计分析功能（每月生成管理率、控制率、规范管理率等指标）。区域内上下级医院信息互联互通，转诊患者信息（血压水平、用药史、检查结果）24小时内推送至上级医院，转回后3个工作日内更新随访计划。质量控制设定核心指标：高血压患者规范管理率（按照随访要求完成年度随访且记录完整的患者比例）≥70%，血压控制率（最近一次随访血压<140/90mmHg的患者比例）≥50%，基层首诊测压率（35岁及以上门诊患者首诊测压比例）≥95%。基层机构每季度自查1次，重点核查随访记录真实性、药物调整合理性、档案信息准确性；县级卫生健康行政部门每年至少开展2次抽查（每机构抽查≥30份