2025版中国慢阻肺基层诊疗与管理指南

2025版中国慢阻肺基层诊疗与管理指南慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是基层常见慢性呼吸系统疾病，以持续气流受限为特征，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。重点围绕基层医疗机构的实际需求，强调早期识别、规范评估、分级治疗及长期管理，以下为核心内容：一、诊断要点基层诊断需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查。主要症状为慢性咳嗽（常为首发症状）、咳痰（白色黏液或浆液性痰，急性加重时可呈脓性）、进行性呼吸困难（活动后加重，随病情进展日常活动甚至休息时也感气促）。危险因素包括吸烟（含二手烟）、生物燃料暴露（如木柴、煤炭取暖烹饪）、职业粉尘（如矿工、建筑工人）、空气污染（PM2.5长期超标）及反复下呼吸道感染史。肺功能检查是确诊金标准，基层需掌握：使用肺量计检测，吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）<0.7可确认持续气流受限；无肺功能仪时，对40岁以上有危险因素者，可通过简易问卷（如“是否有活动后气短？”“是否长期咳嗽咳痰？”“是否吸烟或接触燃料？”）初筛，阳性者转诊上级医院完善检查。二、综合评估评估目标是确定患者症状严重度、急性加重风险及合并症，指导个体化治疗。1.症状评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT）。mMRC0级（剧烈活动时气短）至4级（穿衣洗漱即气短）；CAT涵盖咳嗽、咳痰、胸闷等8项，总分040分（≥10分提示症状显著）。2.肺功能分级：基于吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%pred），分为GOLD1级（≥80%）、2级（50%79%）、3级（30%49%）、4级（<30%），反映气流受限严重程度。3.急性加重风险：过去1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险，否则为低风险。4.合并症管理：基层需关注常见合并症（如心血管疾病、糖尿病、骨质疏松），通过问诊、血压/血糖监测、骨密度初筛（如身高缩短、脆性骨折史）识别，必要时转诊专科。三、稳定期治疗目标是减轻症状、降低急性加重风险、改善生活质量。1.药物治疗：支气管扩张剂为核心：短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）或短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）按需使用，用于轻症状患者（GOLDA组）；长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗）单药用于症状中等（GOLDB组）；LAMA+LABA联合（如奥达特罗+噻托溴铵）用于高风险或症状重患者（GOLDC/D组）；LABA+吸入糖皮质激素（ICS，如氟替卡松+沙美特罗）适用于血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或反复加重患者，需警惕肺炎风险。其他药物：磷酸二酯酶4抑制剂（如罗氟司特）用于有慢性支气管炎、FEV1%pred<50%且反复加重患者；祛痰药（如氨溴索）用于痰黏难咳者；疫苗（每年流感疫苗、每5年23价肺炎球菌疫苗）降低感染相关加重风险。2.非药物治疗：戒烟干预：基层医生需在每次就诊时询问吸烟情况，提供简短戒烟建议（5A法：询问、建议、评估、帮助、安排随访），必要时联用尼古丁替代疗法或伐尼克兰。康复治疗：包括呼吸训练（缩唇呼吸：用鼻吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:23；腹式呼吸：手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时收腹）、运动训练（步行、爬楼梯等有氧运动，每周≥3次，每次2030分钟），基层可指导患者在家完成。长期家庭氧疗（LTOT）：指征为静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO2）≤88%，或PaO25560mmHg且合并肺动脉高压/肺心病/红细胞增多症（血细胞比容>55%）。目标为静息时SaO2≥90%，每日吸氧≥15小时，流量12L/min（鼻导管）。四、急性加重期管理急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/脓性程度加重，需基层快速识别并处理。1.诱因与评估：最常见诱因为呼吸道感染（细菌/病毒），其次为空气污染、未规范用药。基层需评估严重度：轻中度（仅需门诊处理）表现为症状加重但无呼吸衰竭；重度（需住院或转诊）表现为意识改变、严重呼吸困难（辅助呼吸肌参与）、静息时气促、SaO2<90%（吸空气）或PaO2<60mmHg（Ⅱ型呼衰时PaCO2>50mmHg）。2.处理措施：支气管扩张剂：短效药物（如沙丁胺醇+异丙托溴铵）雾化吸入，初始可每30分钟1次，症状缓解后改为每46小时1次。糖皮质激素：口服泼尼松3040mg/d（或等效静脉制剂），疗程57天，避免长期使用。抗生素：有细菌感染证据（痰量增加+脓性痰+呼吸困难加重）时使用，无铜绿假单胞菌感染危险因素（如近期住院、FEV1%pred<30%）者，首选阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛或阿奇霉素；有危险因素者选抗假单胞菌药物（如头孢他啶、环丙沙星）。氧疗：维持SaO28892%（Ⅱ型呼衰患者避免高浓度吸氧诱发CO2潴留）。转诊指征：经上述处理无改善、意识障碍、严重呼吸衰竭（需无创/有创通气）、血流动力学不稳定（如低血压），需立即转诊上级医院。五、长期管理策略基层需建立慢阻肺患者健康档案，实施分级随访：稳定期患者每36个月随访1次，高风险患者每13个月随访。随访内容包括：症状评估（mMRC/CAT）、用药依从性（检查吸入装置使用是否正确，如压力定量气雾剂需深慢吸气同步按压）、急性加重次数记录、肺功能（有条件时复查）、合并症管理（如血压/血糖控制）。健康教育重点：教会患者识别急性加重信号（痰量增多/变黄、气促加重、夜间无法平卧），掌握吸