2026年版登革热诊疗方案

2026年版登革热诊疗方案登革热是由登革病毒引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。登革病毒属黄病毒科黄病毒属，分为4个血清型（DENV1至DENV4），各型间无交叉免疫，二次感染不同血清型时重症风险显著升高。近年来全球登革热流行呈上升趋势，与气候变化、人口流动及蚊媒分布扩大相关，我国南方及东南沿海地区为主要流行区，发病高峰多在夏秋季。临床表现分为典型登革热、重症登革热及无症状感染。典型登革热潜伏期314天（通常58天），起病急骤，高热（≥39℃）持续27天，伴剧烈头痛、眼眶痛、肌肉关节痛（“三痛征”），可出现皮疹（病程36天，多为斑丘疹或麻疹样皮疹，分布于四肢、躯干或头面部，不伴瘙痒）、出血倾向（如皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血）及消化道症状（恶心、呕吐、腹痛）。部分患者出现肝大，儿童病例可表现为高热伴呼吸道或消化道症状，易被误诊。重症登革热多发生于病程37天，常见预警指标包括：持续高热＞72小时或热退后病情加重；剧烈持续腹痛；频繁呕吐；尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；黏膜或皮肤瘀斑、呕血/黑便；意识改变（烦躁、嗜睡）；肝大（肋下＞2cm）；血小板计数进行性下降（＜100×10^9/L）伴血细胞比容升高（较基线升高＞10%）；乳酸水平升高（＞2mmol/L）。重症表现为严重出血（消化道、呼吸道或颅内出血）、严重血浆渗漏（胸腔积液、腹水、休克）及严重器官损害（肝功能衰竭、急性肾损伤、心肌炎、脑病）。实验室检查需结合病程选择检测方法。病程05天（病毒血症期）推荐检测登革病毒NS1抗原（敏感性＞80%）或实时荧光RTPCR（可分型，敏感性＞95%）；病程3天后可检测IgM抗体（阳性提示近期感染，但需注意与其他黄病毒交叉反应），病程7天后IgG抗体阳转或滴度4倍以上升高可回顾性诊断。血小板计数动态监测（每1224小时）及血细胞比容（HCT）检测对评估血浆渗漏至关重要，HCT升高＞20%提示严重渗漏。其他检查包括肝功能（ALT/AST升高常见）、凝血功能（PT/APTT延长）、心肌酶（CKMB、肌钙蛋白）及乳酸水平（反映组织灌注）。诊断需综合流行病学史（发病前14天到过流行区或有蚊媒叮咬史）、临床表现及实验室结果。疑似病例：符合流行病学史+发热伴2项以上症状（头痛、皮疹、出血倾向、关节痛）；临床诊断病例：疑似病例+NS1抗原阳性或IgM抗体阳性；确诊病例：临床诊断病例+RTPCR阳性或病毒分离阳性，或恢复期IgG抗体滴度4倍以上升高。鉴别诊断需与基孔肯雅热（关节痛更剧烈，可伴关节肿胀）、寨卡病毒病（皮疹伴结膜炎、新生儿小头畸形）、疟疾（周期性寒战高热，血涂片查疟原虫）、伤寒（相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性）、流行性出血热（肾损害突出，少尿期明显）及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮，抗核抗体阳性）等区分。治疗以支持对症为主，强调早期识别重症预警指标并干预。一般治疗：患者需防蚊隔离（病程1周内病毒血症期），卧床休息至热退及症状缓解，监测生命体征（每46小时）、尿量（每小时记录）、意识状态及出血表现。饮食以清淡易消化为主，频繁呕吐或无法进食者予静脉营养。补液治疗是关键，目标维持有效循环血容量，防止休克。轻度脱水（尿量减少、黏膜干燥）首选口服补液盐（ORS），按50100ml/kg于46小时内补充；中度脱水（皮肤弹性差、血压正常但脉速）予等渗晶体液（林格液或0.9%氯化钠）510ml/kg/h静脉输注，30分钟内输注500ml（成人）或1020ml/kg（儿童），后根据HCT、尿量调整；重度脱水或休克（收缩压＜90mmHg、四肢湿冷）予快速补液（2030ml/kg晶体液），30分钟内完成，若HCT无下降或休克未纠正，可加用胶体液（如羟乙基淀粉）510ml/kg，同时监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP812cmH₂O）。需避免过度补液，以防肺水肿。退热镇痛：避免使用阿司匹林及非甾体抗炎药（NSAIDs，增加出血风险），推荐对乙酰氨基酚（成人≤4g/日，儿童1015mg/kg/次，每68小时1次）。剧烈头痛或肌肉痛可短期使用弱阿片类药物（如曲马多，成人50100mg/次）。出血处理：皮肤黏膜出血予局部压迫止血；消化道出血予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静脉注射），严重出血（呕血/黑便、血红蛋白下降＞20g/L）需输注浓缩红细胞（维持血红蛋白＞70g/L）；血小板＜10×10^9/L或＜20×10^9/L伴活动性出血时，输注单采血小板1个治疗量（成人）或10ml/kg（儿童）。重症管理：严重血浆渗漏伴休克者需动态监测HCT（每24小时），维持HCT较基线下降≤20%；出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）予机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP812cmH₂O）；急性肾损伤（血肌酐＞3倍基线或尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时）予连续性肾脏替代治疗（CRRT）；肝衰竭（胆红素＞342μmol/L或INR＞2.5）需考虑人工肝支持；脑病（意识障碍、抽搐）予甘露醇（0.51g/kg静脉注射）降颅压，必要时予苯二氮䓬类药物止惊。预防措施包括蚊媒控制（清除伊蚊孳生地，如积水容器；喷洒菊酯类杀虫剂）