2026年儿童社区获得性肺炎诊疗规范

2026年儿童社区获得性肺炎诊疗规范儿童社区获得性肺炎（CAP）指原本健康或稳定期慢性病患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎，不包括医院内获得性肺炎及免疫抑制患儿的机会性感染。不同年龄阶段患儿临床表现差异显著：新生儿及小婴儿常表现为反应差、拒奶、口吐白沫、呼吸暂停或不规则呼吸，发热可不典型；13岁婴幼儿多有发热、阵发性咳嗽，部分伴喘息，可见胸壁吸气性凹陷、鼻扇；学龄前期及学龄期儿童以发热、咳嗽、胸痛为主，肺部可闻及固定细湿啰音，部分伴肺实变体征如语颤增强、支气管呼吸音。临床诊断需结合症状、体征及影像学检查。胸部X线是首选影像学手段，表现为肺纹理增粗、斑片状浸润影或大叶性实变；病情复杂或治疗无反应时可行胸部CT，重点观察有无肺不张、胸腔积液或坏死性改变。病原学诊断强调分层检测：门诊轻症患儿优先快速抗原检测（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）及血清学IgM检测；住院患儿需同时送检痰（诱导痰或深部咽拭子）、血培养，重症或治疗无反应者加做支气管肺泡灌洗液（BALF）检测。2026年推荐将多重PCR检测纳入常规，覆盖常见病毒（流感、副流感、腺病毒、鼻病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）及非典型病原体（肺炎支原体、衣原体）；宏基因组测序（mNGS）用于疑难病例，需结合临床判断避免过度解读。严重度评估采用多指标综合判断：WHO呼吸增快标准（<2月龄>60次/分，212月龄>50次/分，15岁>40次/分，>5岁>30次/分）为基础，结合危重症预警指标（意识障碍、持续发绀、三凹征明显、呼吸频率>年龄正常上限50%、循环功能不全）。住院指征包括：小婴儿（<3月龄）、呼吸增快伴胸壁凹陷、氧饱和度<92%（吸空气）、拒食或脱水、家庭护理困难。治疗遵循个体化原则。一般治疗中，氧疗目标为经皮血氧饱和度维持92%95%（先天性心脏病患儿可放宽至90%92%），首选鼻导管给氧（流量0.51L/min），无效时改用面罩或高流量湿化氧疗；补液以维持生理需要量为度，避免过量（婴儿80100ml/kg/d，儿童6080ml/kg/d），合并心衰时限制至60ml/kg/d。抗感染治疗需区分病原：病毒感染（占门诊CAP的50%70%）以对症支持为主，流感病毒早期（起病48小时内）予奥司他韦（112岁2mg/kg/次，每日2次，疗程5天）；细菌感染经验性用药：15岁轻症首选阿莫西林（8090mg/kg/d，分3次），青霉素过敏者用头孢地尼（918mg/kg/d，分2次）；重症或耐药高流行区改用阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林部分8090mg/kg/d），合并胸腔积液时加用第三代头孢（如头孢曲松5075mg/kg/d，每日1次）。肺炎支原体感染（学龄期多见）首选阿奇霉素（10mg/kg/d，首日加倍，疗程35天），对大环内酯类耐药（MIC≥32μg/ml）的8岁以上患儿可选用多西环素（24mg/kg/d，分2次，疗程710天）。治疗后4872小时评估疗效，有效表现为热峰下降、呼吸频率减慢、氧需求减少；无效需考虑诊断错误（如肺结核、异物）、耐药菌感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）或并发症（肺脓肿、脓胸），需调整方案并行BALF培养及药敏。对症治疗中，退热首选对乙酰氨基酚（1015mg/kg/次，间隔46小时）或布洛芬（510mg/kg/次，间隔68小时）；祛痰避免使用中枢性镇咳药，可予N乙酰半胱氨酸（100200mg/次，每日23次）；喘息明显者雾化吸入布地奈德（0.51mg/次）联合沙丁胺醇（0.15mg/kg/次），每日24次。预防强调疫苗接种：13价肺炎链球菌结合疫苗（基础免疫2、4、6月龄，加强121