（2025年版）老年慢性肾脏病综合管理指南 (2)课件

老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）目录CATALOGUE02诊断标准03分期与风险分层04病因筛查与评估05治疗策略06并发症与综合管理01概述与背景01概述与背景PARTCKD的临床定义：慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，表现为肾小球滤过率（GFR）下降（<60ml/min/1.73m²）或存在肾脏损伤标志（如蛋白尿、影像学异常等）。·###分期标准与临床意义：CKD1-2期（GFR≥60ml/min）：早期干预可延缓进展，需重点关注高血压、糖尿病等合并症管理。CKD3-5期（GFR<60ml/min）：需综合评估并发症（如贫血、代谢性酸中毒）并制定替代治疗计划。蛋白尿分级：尿白蛋白/肌酐比（UACR）是风险分层的关键指标，极高危者需强化干预。CKD定义与分类0102030405全球CKD患病率缓慢下降:1990-2021年年龄标化患病率从34.3%降至32.3%（AAPC-0.19%），预计2035年将进一步降至30.0%，反映早期筛查和管理的成效。老年人群风险显著升高:≥70岁人群CKD患病率达30.5%，较普通人群（7.4%）高4倍，且年龄每增加10岁尿毒症风险增加72%，凸显老龄化对肾脏健康的压力。高血压与CKD强关联:老年CKD患者高血压患病率高达92%（CRIC研究），远高于普通老年人（50-52%），提示血压控制是综合管理的关键切入点。中国防控成效突出:2021年中国年龄标化患病率27.02%（低于全球均值32.3%），1990-2021年AAPC-0.75%优于全球（-0.19%），体现公共卫生干预的有效性。老年患病率与影响指南目标与重要性优化分层管理风险分层工具：结合eGFR和UACR动态评估进展风险，制定差异化监测频率（如高危者每3个月复查）。多学科协作：整合肾内科、老年科、营养科等资源，针对老年患者共病（如心衰、肿瘤）优化治疗方案。强化早期干预可逆因素控制：重点管理吸烟、肥胖、高尿酸等可控危险因素，延缓CKD进展。联合用药策略：推荐RASi+SGLT2i+nsMRA三联疗法用于合并T2DM的老年患者，减少蛋白尿及肾功能恶化。02诊断标准PARTKDIGO诊断依据病因筛查强调对老年患者进行针对性病因检查（如糖尿病、高血压、泌尿系梗阻等），以实现早期病因防治。分期管理根据eGFR水平将CKD分为G1-G5期，并结合蛋白尿分层（A1-A3）评估疾病严重程度，为后续治疗提供依据。诊断标准老年CKD诊断应参照2024年KDIGO标准，需满足两项诊断指标（肾小球滤过率下降或肾脏损伤标志物异常）中任意一项且持续时间≥3个月。推荐采用结合血清肌酐与胱抑素C的CKD-EPI公式估算eGFR，较单纯肌酐公式更准确反映老年肾功能。当eGFR<60ml/min/1.73m²时，MDRD公式（GFR=175×Scr^-1.154×年龄^-0.203×性别系数）可作为补充评估工具。老年患者肾功能波动大，需定期复查eGFR（至少每3-6个月），尤其合并AKI高风险因素时。非裔美国人应用CKD-EPI或MDRD公式时需乘以1.159/1.212的校正系数，确保评估准确性。eGFR评估方法CKD-EPI公式优选MDRD公式适用性动态监测必要性种族校正蛋白尿检测技术金标准检测推荐24小时尿白蛋白排泄率（AER）或尿白蛋白肌酐比（ACR）作为蛋白尿分层依据，ACR>30mg/g提示异常。检测方法规范晨尿标本采集需标准化（中段尿），避免剧烈运动或感染等干扰因素，确保结果可靠性。动态评估价值强调多次检测确认蛋白尿水平（至少3次），避免一过性因素干扰，尤其对糖尿病肾病患者。03分期与风险分层PARTeGFR分期标准1234CKD1期eGFR≥90ml/min/1.73m²，肾功能正常但存在肾脏损伤标志（如蛋白尿或影像学异常）。需控制基础疾病并定期监测肾功能。eGFR60-89ml/min/1.73m²，提示轻度肾功能损害。需加强蛋白尿管理，避免肾毒性药物，建议低蛋白饮食（0.8g/kg/d）。CKD2期CKD3a期eGFR45-59ml/min/1.73m²，肾功能明显下降。需启动RAAS抑制剂治疗，控制血压<130/80mmHg，监测矿物质代谢紊乱。CKD3b期eGFR30-44ml/min/1.73m²，肾功能显著受损。需限制磷摄入（800-1000mg/d），评估贫血和骨代谢异常，准备肾脏替代治疗预案。以控制原发病为主，如糖尿病和高血压，每年至少复查一次尿蛋白。蛋白尿分级管理正常至轻度蛋白尿（ACR<30mg/g）需使用ACEI/ARB类药物，目标ACR下降≥30%，同时控制血压<130/80mmHg。中度蛋白尿（ACR30-300mg/g）提示肾脏病变进展快，需联合SGLT2抑制剂或非奈利酮，密切监测eGFR和血钾水平。重度蛋白尿（ACR>300mg/g）高危因素组合生物标志物监测糖尿病合并ACR>300mg/g且eGFR<45ml/min/1.73m²时，ESRD风险增加5倍，需多学科联合管理。定期检测胱抑素C、β2微球蛋白等非传统标志物，可提高风险预测准确性。进展风险评估动态评估频率3期以上患者每3-6个月复查eGFR和ACR，出现快速下降（年降幅>5ml/min/1.73m²）需调整治疗方案。并发症预警当合并难治性高血压、贫血（Hb<10g/dL）或严重SHPT（iPTH>300pg/mL）时，提示需提前规划替代治疗。04病因筛查与评估PART长期高血糖会导致肾小球滤过膜损伤，表现为泡沫尿、下肢水肿，后期伴随血肌酐升高。需通过尿微量白蛋白检测和肾功能检查早期筛查。糖尿病肾病常见病因识别高血压肾病肾小球肾炎持续高血压引起肾小动脉硬化，典型症状包括夜尿增多、血尿，可能伴随头痛。需监测血压波动和肾脏血流动力学变化。免疫复合物沉积引发的炎症反应会损伤肾小球，表现为茶色尿、眼睑浮肿。需结合肾活检和免疫学指标明确诊断。高危因素控制血糖管理老年患者血压目标值<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物（如缬沙坦），兼具降压和减少尿蛋白作用。血压调控饮食干预药物调整糖尿病患者需严格控制血糖，目标糖化血红蛋白≤7%，避免使用肾毒性降糖药，优先选择胰岛素或二甲双胍。限制每日盐摄入<5g，避免高钾高磷食物（如香蕉、坚果），优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/天）以减轻肾脏负担。避免长期使用非甾体抗炎药、造影剂等肾毒性药物，定期评估eGFR调整用药剂量。多学科综合评估肾功能分期根据KDIGO指南按GFR和尿蛋白分级（G1-G5，A1-A3），制定个体化治疗策略。心血管风险评估合并高血压或糖尿病者需行心脏超声、颈动脉超声评估动脉硬化程度，预防心肾综合征。常规检测贫血（血红蛋白<110g/L）、电解质紊乱（高钾、低钙）及矿物质骨代谢异常（iPTH升高）。并发症筛查05治疗策略PART病因精准治疗糖尿病肾病管理针对糖尿病肾病患者需严格控制血糖，推荐使用二甲双胍缓释片联合胰岛素注射液，同时监测糖化血红蛋白水平，目标控制在7%以下以延缓肾功能恶化。对于高血压导致的肾损害，应采用缬沙坦胶囊或氨氯地平片等降压药物，将血压稳定在130/80mmHg以下，并限制每日钠盐摄入不超过5克。免疫异常引起的肾小球肾炎需使用糖皮质激素如醋酸泼尼松片，必要时联合环磷酰胺片抑制免疫反应，定期监测尿蛋白和肾功能指标。高血压肾损害控制肾小球肾炎干预药物联合疗法4利尿消肿治疗3钙磷代谢调节2贫血纠正方案1降压与降蛋白尿组合呋塞米片与螺内酯片联合应用可增强利尿效果，缓解水肿症状，但需密切监测电解质平衡防止低钾血症。重组人促红素注射液联合琥珀酸亚铁片和叶酸片，有效改善肾性贫血，同时需监测血红蛋白水平避免过度纠正。碳酸钙片或碳酸镧咀嚼片配合骨化三醇胶丸使用，可控制高磷血症并预防肾性骨病，需定期检测血钙磷水平。血管紧张素转换酶抑制剂（如培哚普利片）与血管紧张素受体拮抗剂（如厄贝沙坦片）联用，可协同降低血压和减少尿蛋白排泄，保护残余肾功能。中医药辨证施治阴阳两虚证干预应用六味地黄丸加减方滋阴补肾，配合耳穴压豆调节整体机能，改善腰膝酸软和夜尿频多症状。水湿内停证治疗使用大黄、泽泻等利水渗湿药物组方，结合艾灸疗法促进水液代谢，减轻肢体浮肿和少尿症状。脾肾气虚证调理采用黄芪、党参等补气健脾中药组方，配合针灸肾俞、足三里等穴位，改善患者乏力、纳差等症状。06并发症与综合管理PART高危人群识别对eGFR<40ml/min/1.73㎡或合并糖尿病的患者，使用碘基造影剂前需评估容量状态，必要时进行水化治疗，并选择低渗透压造影剂以减少肾损伤风险。造影剂使用规范动态监测方案推荐采用AKIN标准（血肌酐48小时内上升≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时）进行监测，对术后、脓毒症或血容量不足患者需每小时记录尿量。老年CKD患者合并糖尿病、心力衰竭、泌尿系梗阻或使用肾毒性药物（如NSAIDs、造影剂）时，AKI风险显著增加，需通过定期监测eGFR和尿量实现早期预警。AKI预防与监测贫血管理策略分层诊断流程CKD患者贫血评估需包含全血细胞计数、网织红细胞生成指数、铁蛋白及TSAT检测，对铁蛋白<100ng/ml且TSAT<20%者明确铁缺乏诊断（图6）。01个体化补铁方案非透析患者优先口服补铁，血液透析患者推荐静脉补铁；对ESA治疗者需维持血红蛋白靶目标110-120g/L，避免过高导致血栓风险。多靶点干预合并炎症状态时需联合HIF-PHIs改善铁利用，肾移植受者需监测促红细胞生成素抗体；每3个月复查铁代谢指标（图5）。营养支持缺铁性贫血患者需增加血红素铁摄入（如瘦肉、动物肝脏），同时补充维生素C促进铁吸收，但需限制高磷食物以避免加重CKD-MBD。020304生活方式干预运