2025围手术期高血压患者管理专家共识

2025围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压指患者在手术前、手术中和手术后出现的血压升高，具体定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或基础血压升高≥20%。其管理需贯穿术前评估、术中调控及术后监测全流程，核心目标是降低心脑血管事件风险，保障器官灌注，促进患者康复。术前评估需系统采集病史，重点关注高血压病程（≥10年者靶器官损害风险显著增加）、治疗方案（当前用药种类、剂量及血压控制达标情况）、血压波动特征（如清晨高血压、夜间高血压）及靶器官损害证据（包括心电图或心脏超声提示的左心室肥厚、尿微量白蛋白/肌酐比≥30mg/g提示肾损伤、眼底检查视网膜病变等）。合并疾病如糖尿病（糖化血红蛋白≥7.0%时血压控制目标更严格）、冠心病（静息或负荷试验提示心肌缺血）、慢性肾病（估算肾小球滤过率<60ml/min·1.73m²）会显著增加围手术期风险。血压测量应规范，静息状态下至少测量2次（间隔≥1分钟），取平均值；怀疑白大衣高血压或隐匿性高血压时，推荐行动态血压监测（ABPM），明确24小时平均血压（≥130/80mmHg）、日间（≥135/85mmHg）及夜间（≥120/70mmHg）血压水平。风险分层需结合手术类型与血压状态。高危手术（如心脏手术、大血管手术、急诊大手术）患者，若术前收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，心血管事件（心肌梗死、脑卒中等）风险较血压正常者升高35倍；中危手术（如骨科大手术、腹腔大手术）患者，血压≥160/100mmHg时需谨慎评估；低危手术（如体表小手术、内镜检查）患者，血压≤180/110mmHg通常不建议延迟手术，但需加强术中监测。对于择期手术，建议术前将血压控制在<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），但需避免过度降压（如基础血压160/100mmHg者快速降至120/80mmHg可能诱发脑或冠脉低灌注）。术前药物调整遵循“维持有效、避免风险”原则。β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）应持续使用至手术当日，可降低心肌缺血风险（证据等级A级）；ACEI/ARB类药物（如依那普利、缬沙坦）是否停用存在争议，最新研究显示继续使用者术中低血压发生率虽增加（约15%20%），但术后肾功能保护更优，推荐根据患者基础肾功能（eGFR≥30ml/min·1.73m²）及手术类型（高危手术建议术前24小时停用）个体化决策；利尿剂（如氢氯噻嗪）需术前3天停用并监测血钾（目标3.55.0mmol/L），避免低血容量及电解质紊乱；钙通道阻滞剂（如氨氯地平、地尔硫䓬）可继续使用，长效制剂术前当日晨服用，短效制剂（如硝苯地平片）因可能引起血压骤降需避免。术中血压管理以维持稳定为核心，目标范围为基础血压的±20%（如基础血压130/80mmHg，术中维持104156/6496mmHg），收缩压<90mmHg或>180mmHg持续≥10分钟需紧急干预。麻醉方式选择需综合评估：椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）可能导致交感神经阻滞性低血压（尤其血容量不足者），需提前扩容；全身麻醉需注意麻醉药物（如丙泊酚、七氟烷）的扩血管效应，结合患者循环状态调整剂量。监测手段方面，高危患者（如合并冠心病、心功能不全）建议有创动脉血压监测，每5分钟记录一次；中低危患者使用无创自动血压监测（间隔≤15分钟）。血压升高时，优先静脉给药：尼卡地平（起始剂量210μg/kg·min）起效快（25分钟）、对冠脉及肾血流影响小；硝酸甘油（5200μg/min）适用于合并心肌缺血者，但大剂量可能引起反射性心率增快；艾司洛尔（500μg/kg负荷后50300μg/kg·min）可控制心率增快相关的血压升高。血压降低时，首先排除容量不足（快速输注晶体液200500ml），效果不佳者使用去氧肾上腺素（10100μg静脉推注）或去甲肾上腺素（0.010.1μg/kg·min），避免单纯依赖升压药而忽视病因。术后2448小时是血压波动的高峰期，约40%60%患者会出现血压升高（收缩压≥160mmHg占20%30%），主要诱因包括疼痛（视觉模拟评分≥4分者血压升高风险增加2倍）、低氧（血氧饱和度<92%）、容量负荷过重（中心静脉压>12cmH₂O）、尿管/引流管刺激及原有降压药未及时恢复。管理重点在于快速识别诱因并针对性处理：疼痛首选非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg静脉注射）或小剂量阿片类（如芬太尼0.51μg/kg），避免过度镇静；低氧需调整氧流量（目标SpO₂≥95%）或机械通气；容量过负荷者限制输液并予利尿剂（如呋塞米2040mg静脉注射）。药物选择优先口服，血压≥160/100mmHg时可予长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg）联合β受体阻滞剂（如美托洛尔25mg），3060分钟后未达标者加用ACEI/ARB（如雷米普利2.5mg）；无法口服时使用静脉制剂（如尼卡地平210μg/kg·min），待胃肠功能恢复后24小时内过渡至口服。需警惕术后低血压（收缩压<90mmHg），常见于容量不足、心功能不全或降压药过量，处理需结合中心静脉压（CVP）、乳酸等指标，避免盲目补液。特殊人群管理需个体化：老年患者（≥65岁）压力感受器敏感性下降，血压易波动，目标值可放宽至<150/90mmHg（基础血压较高者<160/95mmHg），避免快速降压（24小时内降幅≤原血压的20%）；合并冠心病者需维持舒张压≥60mmHg（冠脉灌注压依赖），优先使用β受体阻滞剂及硝酸酯类；慢性肾病患者（eGFR<60ml/min·1.73m²）避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），血压目标<130/80mmHg（尿蛋白≥1g/d时<125/75mmHg）；糖尿病患者需同步控制血糖（目标610mmol/L），避免低血糖（<3.9mmol/L）诱发血压反跳。急诊手术患者（如创伤、消化道出血）无法充分术前准备时，需快速控制血压（目标收缩压<160mmHg），首选静脉尼卡地平或拉贝洛尔（2080mg静脉推注），避免血压过高增加出血风险（如颅内出血患者收缩压需<140mmHg），同时维持脑、肾灌注（平均动脉压≥65mmHg）。多学科协作