2026医院病历书写基本规范与管理制度

2026医院病历书写基本规范与管理制度2026年医院病历书写基本规范与管理制度是保障医疗质量、维护医患权益的重要依据，以下从病历书写的基本要求、各类型病历书写规范、病历管理等方面进行详细阐述。病历书写基本要求内容真实准确病历必须客观、真实、准确地记录患者的病情、诊断、治疗等信息，不能虚构或篡改。医生应依据自己的检查、观察和分析所得，如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果等。例如，在记录患者体温时，要准确记录测量的数值和测量时间，不能随意编造或更改。对于诊断结果，要依据科学的诊断标准和充分的临床依据，避免主观臆断。格式规范统一病历书写应按照规定的格式和要求进行，确保病历的规范性和一致性。不同类型的病历，如门诊病历、住院病历等，都有相应的格式模板。在书写过程中，要严格按照模板的要求填写各项内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。例如，住院病历中的病程记录要按照时间顺序依次记录，每次记录都要注明日期、时间和记录医生的姓名。表述清晰简洁病历的语言表达要清晰、简洁、易懂，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。在描述病情时，要使用准确的医学术语，同时要考虑到患者和其他医护人员的理解能力。例如，对于症状的描述要具体，如“患者出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，伴有少量白色泡沫样痰”，而不是简单地写“患者咳嗽”。在记录治疗方案时，要明确药物的名称、剂量、用法和使用时间等信息。及时完整书写病历书写要及时、完整，避免拖延和遗漏。门诊病历应在患者就诊时及时书写，住院病历应在患者入院后规定的时间内完成。对于病情变化、治疗措施调整等情况，要及时记录在病程记录中。例如，患者在住院期间进行了手术，手术记录要在手术后24小时内完成，详细记录手术的过程、手术所见、手术结果等信息。同时，要确保病历的完整性，不能遗漏重要的信息，如患者的过敏史、家族史等。各类型病历书写规范门诊病历一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、地址、就诊日期等基本信息，要填写准确无误。主诉：简要记录患者就诊的主要症状或体征及持续时间，如“发热、咳嗽3天”。现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状的特点、病情的演变、诊疗经过等。例如，患者发热的具体体温变化、咳嗽的性质和程度等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及肺部听诊、腹部触诊等检查结果。辅助检查：记录患者本次就诊前进行的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。如果一时难以明确诊断，可以写出初步诊断或待查诊断。治疗意见：包括药物治疗、进一步检查、复诊时间等内容。要明确药物的名称、剂量、用法和使用时间，以及进一步检查的项目和目的。住院病历入院记录一般项目：同门诊病历，还应包括入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。主诉：与门诊病历一致，但要更加精炼和准确。现病史：详细记录患者从发病到入院的全过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的发展变化、诊疗经过等。对于有重要意义的阴性症状也要记录。既往史：全面记录患者过去的健康状况，包括各种疾病的诊断、治疗情况，以及预防接种史等。个人史：记录患者的生活习惯、职业、毒物接触史、冶游史等信息。家族史：询问患者家族中有无类似疾病的发生，以及家族成员的健康状况。体格检查：系统、全面地记录患者的体格检查结果，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查情况。辅助检查：列出患者入院前进行的各项检查结果，如血常规、生化检查、心电图、X线等。初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断要规范、准确，按照主次顺序排列。入院诊断：入院后，经上级医师查房或进一步检查后确定的诊断。入院诊断与初步诊断不一致时，要及时修改并记录原因。病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间病情的动态变化、诊疗措施的实施情况及效果等进行及时记录。一般情况下，住院患者的病程记录每天至少记录1次，病情稳定的患者可23天记录1次；病情危重的患者应随时记录。上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情的分析、诊断和治疗意见的记录。上级医师查房记录要及时、准确，体现上级医师的临床经验和专业水平。疑难病例讨论记录：对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。交（接）班记录：患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应在接班后24小时内完成。转科记录：患者因病情需要转科时，转出科室和转入科室分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。阶段小结：患者住院时间较长时，每月做一次阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。手术相关记录手术前讨论记录：对拟行手术的患者，在手术前由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、患者病情、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。手术同意书：手术前，经治医师向患者或其法定代理人、近亲属告知手术的相关情况，并由患者或其法定代理人、近亲属签字同意的文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、手术名称、手术目的、手术风险、替代医疗方案等。手术记录：手术者或第一助手在手术后24小时内完成的记录，详细描述手术的过程、手术所见、手术结果等信息。手术记录要客观、准确、详细，包括手术切口的部位、长度、手术入路、手术步骤、术中出血情况、输血情况等。术后首次病程记录：手术后由参加手术的医师在患者返回病房后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录：患者出院时，经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱要明确、具体，包括休息、饮食、用药、复诊时间等方面的指导。病历管理病历保存病历是医院重要的医疗档案资料，应妥善保存。医院应建立专门的病历档案室，配备必要的设备和管理人员，确保病历的安全、完整。病历的保存期限按照国家有关规定执行，一般门诊病历保存15年，住院病历保存30年。对于电子病历，要采取有效的数据存储和备份措施，防止数据丢失和损坏。病历借阅与复制借阅：医院内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续，填写借阅申请单，经相关部门负责人批准后，方可借阅。借阅病历的时间一般不得超过规定的期限，借阅者要妥善保管病历，不得转借他人或损坏病历。复制：患者本人或其法定代理人、近亲属有权复制病历。医院应按照规定为患者提供病历复制服务，复制的病历包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。复制病历应按照规定的程序办理，由患者或其法定代理人、近亲属提出申请，经医院相关部门审核同意后，在医院指定的地点进行复制，复制过程要进行记录，确保病历的真实性和完整性。病历质量监控建立病历质量监控体系：医院应建立病历质量监控组织，由医院领导、医务部门、护理部门、临床科室负责人等组成，负责对病历质量进行全面监控。制定病历质量监控标准和考核指标，定期对病历进行检查和评价。病历质量检查：采用定期检查和不定期抽查相结合的方式，对病历的书写质量进行检查。检查内容包括病历的内容完整性、书写规范性、诊断准确性、治疗合理性等方面。对于检查中发现的问题，要及时反馈给相关医师，并督促其进行整改。病历质量评价：根据病历质量检查结果，对病历质量进行评价。评价结果与医师的绩效考核、职称晋升等挂钩，激励医师提高病历书写质量。同时，要对病历质量存在的共性问题进行分析和总结，采取针对性的措施进行改进，不断提高医院的病历质量整体水平。电子病历管理随着信息技术的不断发展，电子病历在医院的应用越来越广泛。医院应加强电子病历的管理，确保电子病历的安全、可靠和有效使用。电子病历系统建设：选择符合国家相关标准和规范的电子病历系统，确保系统的功能完善、性能稳定。电子病历系统应具备患者信息管理、病历书写、病历存储、病历检索、病历统计分析等功能，能够实现病历的电子化流转和共享。电子病历安全管理：采取有效的安全措施，保障电子病历的安全性。包括数据加密、用户认证、访问控制、数据备份与恢复等。对电子病历的访问要进行严格的权限管理，不同级别的人员只能访问其权限范围内的病历信息。同时，要建立电子病历安全审计机制，对电子病历的访问和修改情况进行记录和审计