2026年意外伤害门诊保险协议

2026年意外伤害门诊保险协议协议双方保险公司（以下简称“本公司”）：[填写保险公司全称]，住所地[填写保险公司住所地]，统一社会信用代码[填写保险公司统一社会信用代码]。被保险人（以下简称“被保险人”）：[填写被保险人姓名]，身份证号码[填写被保险人身份证号码]，住所地[填写被保险人住址]。（可能涉及）投保人（若与被保险人非同一人）：[填写投保人姓名或名称]，与被保险人关系[填写关系]，住所地/注册地址[填写投保人住址/注册地址]。鉴于本公司经中国银行保险监督管理委员会及其派出机构批准，有权经营意外伤害保险业务。被保险人希望向本公司投保意外伤害门诊保险，经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。第一条保险期间本协议约定的保险期间为自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止。第二条保险金额本协议项下，本公司承诺在被保险人发生符合本协议约定的意外伤害后，对由该意外伤害导致的门诊医疗费用，在单次意外伤害事件内累计赔付不超过人民币[填写单次赔付限额]元；在保险期间内累计赔付不超过人民币[填写年度累计赔付限额]元。第三条保险责任在本协议保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人于本协议生效之日起24小时后，遭受意外伤害，并在[填写约定天数，如：3]日内以书面形式通知本公司报案，并在保险期间内因该次意外伤害就门诊医疗费用向合同约定的医疗机构申请医疗费用报销的，本公司将按照本协议约定的赔付方式、赔付比例、免赔额等约定，在被保险人已自行支付符合本协议约定的门诊医疗费用后，进行赔付。第四条责任免除对本协议第三条约定的保险责任，本公司根据本协议以下约定，不承担赔付责任：1.被保险人的既往病症，指在本协议保险期间开始前已患有的或已出现的症状，或虽未诊断但已影响身体机能的疾病，包括其并发症、后遗症。2.因疾病（包括但不限于传染病、职业病、遗传性疾病、精神疾病等）导致的身伤害或医疗费用。3.被保险人因故意行为、犯罪行为、违法行为、醉酒、药物滥用（包括但不限于毒品、酒精、尼古丁等成瘾物质）导致的身伤害或医疗费用。4.被保险人参加高风险运动（如极限运动、赛车、武术比赛等，具体范围由本公司另行规定或通知除外）导致的身伤害或医疗费用。5.被保险人因整容、美容、ental治疗、康复治疗、健康体检、护理、医疗期间的营养补充品费用、牙齿治疗（除非因意外导致）等产生的费用。6.被保险人因生育、分娩及其并发症产生的费用。7.被保险人因自残、自杀行为导致的身伤害或医疗费用。8.被保险人因交通事故（作为驾驶员或乘客，若被保险人驾驶或乘坐的交通工具为摩托车、电动车等，按本公司规定处理）导致的身伤害或医疗费用，除非经公安机关交通管理部门认定被保险人无责任。9.被保险人因战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射、污染、自然灾害（如地震、洪水、台风等，若保险公司有特别约定除外）等导致的人身伤害或医疗费用。10.被保险人未按照法律法规或医疗常规必要的治疗项目、药品或超出合同约定医疗机构的费用。11.本协议条款另有约定的其他情形。第五条赔付方式与条件1.免赔额：本协议项下赔付的门诊医疗费用，须在扣除人民币[填写免赔额金额]元（以下简称“免赔额”）后，由被保险人自行承担部分，剩余部分由本公司按约定赔付。2.赔付比例：在扣除免赔额后，本公司按[填写赔付比例，如：80%]的比例对符合赔付条件的门诊医疗费用进行赔付。3.医疗费用范围：本协议所指门诊医疗费用，包括被保险人在合同约定医疗机构的门诊挂号费、诊金费、检查费、检验费、药费等。具体费用项目及范围以本协议约定和医疗机构的正式发票、费用清单为准。本协议所指医疗机构为二级及以下（含二级）公立医院或本公司认可的社区卫生服务中心、乡镇卫生院或其他医疗机构。4.单据要求：被保险人需保存并提交意外伤害发生时的初次诊断证明、医疗费用原始发票、费用明细清单等有效单据。若未能提供完整有效单据，本公司有权拒绝赔付或要求补充。第六条理赔流程1.报案：被保险人发生意外伤害后，应在[填写报案时限，如：48]小时内以书面、电话或本公司认可的电子方式报案。被保险人应如实告知事故发生情况。2.就医：被保险人应前往合同约定或就近的医疗机构就诊，并保留所有医疗费用单据。3.理赔申请：事故发生后[填写申请时限，如：180]日内，被保险人可向本公司提出理赔申请，并提交本协议第六条所述相关材料及本公司的理赔申请表格（若需要）。4.审核：本公司收到理赔申请材料后，将进行审核。必要时，本公司有权进行调查或要求提供补充材料。5.赔付：本公司在审核完毕后，将根据本协议约定作出赔付决定，并通知被保险人。本公司将通过银行转账等方式将赔款支付至被保险人指定的银行账户。若需分割赔付，本公司将在收到全部必要材料后进行支付。第七条通知义务1.被保险人知悉或应当知悉本协议项下的保险事故发生后，应立即通知本公司。2.被保险人知悉或应当知悉本协议项下的保险责任或权利受损害之日起[填写通知时限，如：30]日内，应书面通知本公司。第八条投保人及被保险人的义务1.投保人应如实向本公司申报被保险人的情况，并按约定支付保险费。2.被保险人应采取必要的合理措施防止或减少损失。3.被保险人不得故意制造、夸大或隐瞒保险事故。4.被保险人应配合本公司的调查或审核工作。第九条保险合同的变更与终止1.本协议的变更，须经双方协商一致并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.保险期间届满，本协议自动终止。3.发生本协议第四条约定的责任免除情形之一时，本协议自动终止。4.被保险人发生本协议约定的保险责任，本公司履行赔付义务后，本协议自动终止。5.经本公司书面同意，投保人可以解除本协议，但需承担相应责任；被保险人发生保险事故时，本公司不得解除本协议。第十条争议处理因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本公司住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他1.本协议未尽事宜，按照中国保险监督管理委员会（或国家金融监督管理总局）的相关法律法规及本公司保险条款执行。2.本公司如有修订保险条款或规则，将按照法律法规规定或本协议约定进行公示或通知。若被保险人继续持有本协议项下权益，视为接受修订。3.本协议仅作为双方确认保险安排的依据，具体赔付以本协议约定及实际发生的医疗费用为准。4.本协议一式两份，本公司