儿科护理查房：危重症小儿的护理

儿科护理查房：危重症小儿的护理第一章危重症小儿护理的意义与挑战危重症小儿定义与特点生命体征不稳定危重症小儿指生命体征出现明显波动,心率、呼吸、血压等指标异常,需要持续密切监护的患儿群体。器官功能受损一个或多个重要器官系统功能出现障碍,如呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能不全等,危及生命安全。病情变化迅速小儿生理代谢快,代偿能力有限,病情可在短时间内急剧恶化,要求护理人员具备高度警觉性和快速应对能力。儿科危重症护理的核心目标01保障生命体征稳定通过持续监测和及时干预,维持患儿心率、呼吸、血压、体温等生命体征在正常范围内,为后续治疗创造条件。02预防并发症发生识别高危因素,采取预防性护理措施,减少感染、压疮、血栓等并发症的发生,促进患儿康复进程。03提升救治成功率优化护理流程,提高抢救效率,缩短住院时间,降低医疗成本,最终实现患儿健康回归家庭的目标。生命的守护者在ICU重症监护室内,护士的眼睛紧盯着监护仪上跳动的数字和波形。每一次心跳、每一次呼吸都承载着生命的希望。这些数字背后,是一个个需要精心呵护的小生命,是一个个焦急等待的家庭。护理人员用专业和爱心,守护着这些脆弱的生命,诠释着"生命守护者"的神圣使命。第二章危重症小儿的评估与监测生命体征动态监测心率与呼吸监测持续监测心率和呼吸频率变化,识别心动过速、心动过缓、呼吸急促或呼吸抑制等异常情况。新生儿正常心率120-140次/分,婴儿110-130次/分,注意年龄差异。血压与血氧监测定时测量血压,使用适合患儿年龄的袖带。持续监测血氧饱和度,维持SpO₂≥95%。低血压和低氧血症是循环和呼吸衰竭的重要信号。体格检查要点观察毛细血管再充盈时间(正常<2秒),评估皮肤弹性和张力,检查前囟饱满度(婴儿),触摸四肢温度和湿度,综合判断循环灌注状态。实验室指标与危急值识别关键实验室指标血常规:白细胞计数、血红蛋白、血小板,评估感染和贫血状态血气分析:pH值、PaO₂、PaCO₂、BE、乳酸,判断酸碱平衡和氧合电解质:钠、钾、氯、钙、镁,维持内环境稳定血糖:新生儿和婴幼儿易出现低血糖,需密切监测凝血功能:PT、APTT、INR、D-二聚体,评估出血风险危急值示例与处理血钾<2.5或>6.0mmol/L:立即报告,心电监护,准备抢救血糖<2.8或>16.7mmol/L:迅速纠正,预防昏迷和酮症酸中毒血红蛋白<60g/L:评估输血指征,纠正贫血儿科危急值处理案例分享1低钾血症伴心律失常患儿信息:3岁男童,反复腹泻5天后入院危急值:血钾3.0mmol/L,心电图示T波低平、U波出现处理措施:立即报告医师,建立静脉通路,持续心电监护,遵医嘱缓慢静脉补钾(氯化钾注射液稀释后泵入),每2小时复查血钾,密切观察心率和心律变化。护理要点:补钾速度不超过0.3mmol/kg/h,浓度不超过0.3%,避免心脏骤停风险。2低血糖昏迷抢救患儿信息:6个月女婴,发热、拒食2天,突然意识丧失危急值:血糖1.8mmol/L,昏迷状态处理措施:立即床旁快速血糖检测确认,静脉推注50%葡萄糖注射液2-4ml(稀释后使用),同时开放静脉输液通道,持续输注葡萄糖维持血糖,15分钟后复查血糖。抢救结果:5分钟后患儿意识逐渐恢复,血糖升至4.2mmol/L,继续监测并调整葡萄糖输注速度。第三章液体管理与输血支持液体管理是危重症小儿治疗的重要组成部分。合理的液体治疗能够维持有效循环血容量,保证组织器官灌注,纠正脱水和电解质紊乱。本章将介绍围术期液体管理原则、输液种类选择以及输血支持的规范操作,帮助护理人员掌握精准的液体治疗技术。围术期液体管理原则评估脱水程度根据临床表现判断脱水类型和程度:轻度脱水(失水量占体重3-5%)、中度脱水(6-10%)、重度脱水(>10%)。识别低渗、等渗、高渗脱水的不同特点。计算液体需求量维持液量计算:体重10kg以内,100ml/kg/d;10-20kg,1000ml+50ml/kg/d(超过10kg部分);>20kg,1500ml+20ml/kg/d(超过20kg部分)。补充脱水量和继续损失量。个体化调整方案根据患儿病情、年龄、体重、尿量、心肺功能等因素动态调整输液速度和总量。高热、气管切开等情况需额外补充不显性失水。液体管理的核心是维持内环境稳定,既要防止脱水导致的组织灌注不足,又要避免液体过载引起的肺水肿和心力衰竭。精准的评估和计算是成功的关键。输液种类选择与注意事项晶体液首选:无糖等张平衡盐溶液(如乳酸林格液、醋酸林格液)优势:电解质组成接近细胞外液,减少酸碱失衡风险适用:维持液体治疗、纠正脱水、围术期液体管理胶体液种类:白蛋白、羟乙基淀粉、明胶制剂作用:维持胶体渗透压,扩充血容量,改善微循环指征:失血性休克、低蛋白血症、术中大量失血输液安全管理要点速度控制:使用输液泵精确控制,婴幼儿通常5-10ml/kg/h,避免液体过载监测指标:尿量(正常1-2ml/kg/h)、心率、呼吸、CVP、肺部听诊液体过载征象:呼吸急促、肺部啰音、心率加快、尿量减少、肝脏肿大输液反应:观察穿刺部位有无红肿、渗漏,警惕过敏反应新生儿特殊考虑:新生儿肾脏功能不成熟,液体管理需格外谨慎。首日液体量60-80ml/kg,以后每日增加10-20ml/kg,直至120-150ml/kg。避免使用含糖液体作为维持液,预防高血糖。小儿输血指征与操作要点输血指征评估失血性贫血:急性失血量超过血容量15-20%,或血红蛋白<60-70g/L伴临床症状手术输血:术中失血量达循环血容量15%以上,或预期失血量较大的手术危重症贫血:血红蛋白<70g/L伴组织缺氧表现(心动过速、呼吸急促、乳酸升高)特殊情况:凝血功能障碍、血小板减少伴出血倾向01术前准备确认血型、交叉配血,备血量为预计失血量的1.5倍。核对患儿信息、血袋标签,检查血液外观和有效期。02输血过程双人核对,使用专用输血器,先慢后快(前15分钟1-2ml/kg/h)。持续监测生命体征、尿量、皮肤黏膜情况。03输血反应监测警惕发热、寒战、皮疹、呼吸困难、血压下降等输血反应。一旦出现,立即停止输血,保持静脉通路,报告医师处理。精准输液,守护生命输液泵的显示屏上,数字精确地跳动着,每一滴液体都按照设定的速度流入患儿体内。这不仅仅是简单的输液操作,更是对生命的精准守护。对于危重症小儿而言,液体管理的每一个细节都关乎生命安全。过快可能导致心脏负担过重,过慢则无法满足机体需求。精准的输液管理,体现了现代儿科护理的科学性和专业性。第四章呼吸支持与镇静镇痛呼吸支持是危重症小儿救治的关键环节。许多危重症患儿存在呼吸功能障碍,需要及时的呼吸支持来改善氧合、减轻呼吸做功。同时,合理的镇静镇痛管理能够减轻患儿痛苦,提高治疗依从性,降低应激反应。本章将系统介绍呼吸支持策略和镇静镇痛的规范管理。呼吸衰竭的早期识别与干预1早期预警信号呼吸频率异常:新生儿>60次/分,婴儿>50次/分,幼儿>40次/分,或呼吸浅快、节律不齐呼吸困难表现:鼻翼扇动、三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)、呼气性呻吟氧合指标:SpO₂<90%,氧合指数<300mmHg,动脉血气PaO₂<60mmHg2分级氧疗策略低流量吸氧:鼻导管或鼻塞吸氧,氧流量0.5-2L/min,适用于轻度低氧血症高流量吸氧:面罩或储氧面罩,氧流量5-10L/min,FiO₂可达60-80%经鼻高流量氧疗(HFNC):湿化加温高流量氧气,改善氧合,减少插管需求3机械通气指征无创通气:呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、术后呼吸支持有创通气:意识障碍、呼吸停止、严重低氧血症(SpO₂<85%经氧疗无改善)、二氧化碳潴留(PaCO₂>50mmHg伴呼吸性酸中毒)呼吸支持的选择应遵循"阶梯化"原则,从低级别向高级别逐步升级,同时积极治疗原发病,创造撤机条件。镇静镇痛规范管理镇静镇痛的目标与评估目标:减轻痛苦和焦虑,改善人机协调性,降低氧耗和应激反应,同时避免过度镇静。评估工具:COMFORT量表(0-8岁)FLACC疼痛评分(2个月-7岁)数字评分法(>8岁)Richmond镇静躁动评分(RASS)药物选择原则镇静药物:咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚镇痛药物:吗啡、芬太尼、舒芬太尼个体化剂量:新生儿肝肾功能不成熟,药物清除慢,剂量应减至成人的1/3-1/2安全监测要点呼吸监测:持续监测呼吸频率、节律、SpO₂,警惕呼吸抑制循环监测:心率、血压变化,预防低血压和心动过缓意识水平:定时评估镇静深度,避免过度镇静或镇静不足不良反应:恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、谵妄每日唤醒策略:对于长期镇静的患儿,建议每日停止镇静药物进行唤醒评估,减少药物蓄积,缩短机械通气时间,降低PICU住院时间。案例分享:气管插管患儿的镇静镇痛管理1术前准备阶段患儿信息:4岁男童,重症肺炎合并呼吸衰竭,需气管插管机械通气准备工作:建立静脉通路,准备急救药品和设备,完善术前评估,告知家属操作风险和注意事项2插管操作配合镇静方案:咪达唑仑0.1mg/kg+芬太尼2μg/kg静脉注射护理配合:协助摆放体位,准备插管物品,监测生命体征,吸引口鼻分泌物,插管后固定气管导管3术后维持管理持续镇静:咪达唑仑0.05-0.1mg/kg/h微量泵持续输注,芬太尼1-2μg/kg/h镇痛监测重点:每小时评估COMFORT评分,目标17-26分;监测呼吸抑制、血压下降等不良反应;观察人机对抗情况4撤机前准备逐步减量:病情好转后,每日减少镇静药物剂量25-50%,评估自主呼吸能力拔管时机:患儿意识清醒,咳嗽反射良好,能够耐受气管内套管,满足撤机标准第五章感染控制与脓毒症管理感染是危重症小儿常见的并发症和死亡原因之一。脓毒症作为感染的严重表现,可迅速进展为脓毒性休克和多器官功能障碍,死亡率高。早期识别、规范治疗和精心护理是提高脓毒症患儿生存率的关键。本章将介绍脓毒症的诊断标准、早期目标导向治疗以及感染控制的护理要点。儿科脓毒症诊断标准与临床表现感染证据确诊或高度怀疑感染(培养阳性、影像学证据、临床表现)+全身炎症反应发热(>38.5℃)或低体温(<36℃)、心动过速、呼吸急促、白细胞异常+器官功能障碍心血管、呼吸、神经、肝脏、肾脏、凝血系统中≥2个系统功能异常临床表现特点循环系统:心动过速、毛细血管再充盈时间延长、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降呼吸系统:呼吸急促、SpO₂下降、肺部啰音、呼吸困难神经系统:精神状态改变、嗜睡、烦躁不安、意识障碍消化系统:喂养困难、腹胀、肠鸣音减弱、黄疸皮肤黏膜:皮肤花斑、瘀点瘀斑、黏膜苍白或发绀实验室指标异常感染指标:白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L、中性粒细胞比例>80%、降钙素原(PCT)>2ng/ml、C反应蛋白(CRP)升高器官功能:乳酸>2mmol/L、肌酐升高、胆红素升高、血小板<100×10⁹/L、凝血时间延长代谢紊乱:代谢性酸中毒、碱剩余负值增大、血糖异常脓毒症早期目标导向治疗(EGDT)治疗时间窗口:诊断后6小时内第1小时:识别与复苏启动识别脓毒症,立即抽血培养,1小时内启动广谱抗生素。快速建立静脉通路,开始液体复苏20ml/kg晶体液,15-30分钟内完成。第2-3小时:血流动力学优化复苏目标:中心静脉压8-12mmHg、平均动脉压65-75mmHg(年龄相关)、尿量0.5-1ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)≥70%必要时使用血管活性药物:多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素第4-6小时:持续监测与调整动态监测乳酸水平,目标乳酸清除率≥10%/h。评估液体反应性,调整复苏方案。完善感染源检查(影像学、超声等),必要时控制感染源(引流、清创等)。护理关键点:脓毒症患儿病情危重且变化快,护士需保持高度警觉,每小时评估生命体征、尿量、精神状态,及时记录并报告异常情况。确保各项治疗措施快速有效执行,时间就是生命。抗感染治疗与护理配合抗生素使用原则1早期经验性治疗1小时内启动广谱抗生素,覆盖常见病原体。根据感染部位、年龄、基础疾病选择抗生素组合。2及时调整方案培养结果回报后,根据药敏结果调整为针对性抗生素,降低耐药风险。3疗程与停药一般治疗7-14天,根据感染控制情况和炎症指标下降调整疗程。感染预防护理措施手卫生:接触患儿前后严格洗手或手消毒,是预防医院感染最有效的措施无菌操作:中心静脉置管、气管插管、导尿等侵入性操作严格无菌技术导管护理:每日评估导管必要性,及时拔除不需要的导管。中心静脉导管穿刺点每日消毒,敷料污染潮湿及时更换口腔护理:气管插管患儿每日口腔护理2-3次,预防呼吸机相关性肺炎皮肤护理:保持皮肤清洁干燥,预防压疮和皮肤破损环境管理:病房每日通风消毒,物体表面清洁,探视管理感染监测指标定期复查血常规、PCT、CRP等感染指标,监测体温变化,观察伤口愈合情况,及时发现新发感染。记录抗生素使用时间和种类,评估治疗效果。第六章儿童急性坏死性脑病护理要点急性坏死性脑病(AcuteNecrotizingEncephalopathy,ANE)是一种罕见但极其危重的神经系统疾病,多见于儿童。该病起病急骤,病情进展迅速,死亡率和致残率高。及时识别、积极治疗和精心护理对改善预后至关重要。本章将介绍ANE的临床特点和护理要点。急性坏死性脑病临床特点起病特点前驱感染:多数患儿在发病前1-7天有上呼吸道感染或胃肠炎病史,常见病原体包括流感病毒、副流感病毒、人类疱疹病毒6型等。急性起病:高热后迅速出现意识障碍,从嗜睡、淡漠快速进展至昏迷状态,病程通常在24-48小时内。神经系统表现惊厥发作:多数患儿出现反复惊厥,可为全身性强直-阵挛发作或部分性发作,常规抗癫痫药物控制困难。意识障碍:快速进展的意识障碍是ANE的特征性表现,格拉斯哥昏迷评分(GCS)迅速下降。其他神经症状:肌张力异常、病理反射阳性、去大脑强直姿势等。影像学特征特征性病变:头颅MRI显示双侧丘脑对称性病变,呈T1低信号、T2高信号,DWI弥散受限。其他部位:可累及脑干(尤其是被盖区)、大脑白质、小脑等部位,呈现多灶性坏死性改变。出血性改变:部分患儿病灶内可见出血,提示预后不良。急性坏死性脑病护理重点神经系统监测意识状态评估每小时评估GCS评分,观察瞳孔大小、对光反射、肢体活动情况。意识状态恶化、瞳孔不等大或对光反射消失提示颅内压增高或脑疝形成。颅内压监测严密观察颅内压增高征象:头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏减慢。必要时置入颅内压监测探头,维持颅内压<20mmHg。惊厥控制准备好抗癫痫药物和急救设备,惊厥发作时立即处理,保持气道通畅,防止窒息和误吸。记录发作频率、持续时间和类型。呼吸循环支持气道管理:意识障碍患儿气道保护能力差,必要时气管插管,保持气道通畅,定时吸痰机械通气:调整呼吸机参数,维持PaCO₂35-40mmHg,避免高碳酸血症加重颅内压增高循环支持:维持平均动脉压在正常范围,保证脑灌注压(CPP=MAP-ICP)>50mmHg降颅压治疗配合体位管理:床头抬高30°,保持头颈部中立位,促进静脉回流高渗治疗:遵医嘱使用甘露醇或高渗盐水降颅压,监测血渗透压和肾功能亚低温治疗:控制体温在32-34℃,减轻脑代谢和脑水肿免疫调节治疗:ANE的发病机制与免疫介导的炎症损伤有关。早期使用大剂量激素冲击治疗(甲泼尼龙30mg/kg/d,连用3-5天)或静脉注射免疫球蛋白(IVIG1-2g/kg)可能改善预后。护士应密切观察治疗反应和不良反应。第七章儿童重症早期康复介入早期康复是危重症患儿综合治疗的重要组成部分。研究表明,在病情稳定的前提下尽早开展康复训练,可以缩短机械通气时间和PICU住院时间,减少长期卧床并发症,改善神经肌肉功能,提高生活质量。本章将介绍儿童重症早期康复的理念、实施方法和安全管理。早期康复的益处与安全性缩短机械通气时间早期康复训练包括呼吸肌锻炼、体位引流、主动或被动活动,可以改善肺功能,促进痰液排出,减少呼吸机相关并发症,加快撤机进程。研究显示可缩短机械通气时间30-40%。预防肌肉萎缩和关节挛缩长期卧床和制动导致肌肉快速萎缩(每周肌力下降10-15%)和关节活动受限。早期被动/主动关节活动、肌力训练可维持肌肉力量和关节活动度,预防废用综合征。降低谵妄发生率早期活动和认知刺激可以减少镇静药物用量,改善睡眠-觉醒周期,降低ICU获得性谵妄的发生率(降低约50%)。谵妄会延长住院时间,影响长期认知功能。安全性保障大量研究证实,在严格遵循启动和暂停指征的前提下,早期康复是安全的。不良事件发生率<1%,主要包括血氧饱和度一过性下降、血压波动等,经及时处理均能恢复。建立多学科团队和标准化流程是保证安全的关键。康复启动与暂停指征康复启动指征(需同时满足)生命体征稳定:心率、血压、呼吸在正常范围内,无活动性出血氧合满意:FiO₂≤60%,PEEP≤10cmH₂O,SpO₂≥90%意识状态:RASS评分-1至+1,能遵从简单指令无禁忌证:排除颅内压增高、不稳定骨折、活动性癫痫等禁忌证血管活性药物:剂量稳定或逐渐减量康复暂停指征(出现任一项)心率异常:婴儿心率>200次/分或<80次/分,幼儿心率>180次/分或<60次/分血压异常:收缩压下降>20%或舒张压上升>20%氧饱和度下降:SpO₂<88%持续超过3分钟呼吸窘迫:呼吸