循环系统疾病解析：STEMI 治疗课件

循环系统疾病解析：STEMI治疗课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言作为心内科的护理工作者，我在急诊与病房轮转的十年里，见过太多因急性心肌梗死（AMI）被送医的患者。其中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最凶险的类型——它意味着冠状动脉完全闭塞，心肌细胞正以每分钟100万个的速度坏死。记得有位老主任曾说：“STEMI的救治，争的是心肌，抢的是时间。”这句话我始终记在心里。在临床一线，我常看到这样的场景：凌晨三点的急诊室，一位50岁的男性捂着胸口，汗珠顺着下巴滴在病号服上，断断续续说“疼得像有人攥着心脏”；家属举着心电图单子，手都在抖，反复问“大夫，能救吗？”。这些画面时刻提醒我：STEMI不仅是医学问题，更是一场与死神的赛跑。它需要医生、护士、患者及家属的高度配合，而护理工作贯穿全程——从院前急救到术后康复，从生理监测到心理支持，每一个环节都可能影响患者的生存质量甚至生命。前言今天，我想以一个真实病例为线索，结合临床经验，和大家一起梳理STEMI患者的护理要点，希望能让更多人理解：在这场“心肌保卫战”中，护理人员的角色有多关键。病例介绍02病例介绍去年冬天，我值大夜班时，急诊送来了一位58岁的王先生。他捂着左胸，面色苍白，额头全是冷汗，第一句话是：“护士，我胸口疼得快喘不上气了……”主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛3小时，含服硝酸甘油无效。现病史：患者晚饭后散步时突发胸痛，伴左肩背部放射痛、恶心、乏力，无晕厥。自行舌下含服硝酸甘油2片（间隔5分钟），疼痛未缓解，2小时后由家属送医。既往史：高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；吸烟30年（20支/日），少量饮酒；否认糖尿病史。查体：T36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：心电图（急诊）：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖。心肌损伤标志物（入院2小时）：肌钙蛋白I（cTnI）8.6ng/mL（正常<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常<25U/L）。血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg。结合症状、心电图及心肌酶学，患者确诊为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”。入院30分钟内，医生启动了急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）。护理评估03护理评估面对王先生这样的STEMI患者，护理评估必须快速且全面，既要抓住“时间窗”，又要避免遗漏关键信息。我习惯从四个维度展开：病史与诱发因素评估通过与患者及家属沟通，我了解到王先生近期因工作压力大，连续熬夜1周，发病前晚吃了顿高盐高油的火锅。这些信息很重要——疲劳、情绪激动、高脂饮食都是STEMI的常见诱因，后续健康教育中需重点强调。身体状况评估生命体征：入院时BP155/95mmHg（偏高，可能与疼痛应激有关），P105次/分（代偿性增快），R22次/分（轻度加快），需动态监测，警惕血压骤降（提示心源性休克）或心率失常。症状与体征：持续性胸痛是核心症状，需评估疼痛部位（胸骨后）、性质（压榨样）、程度（NRS评分8分）、放射范围（左肩背）、缓解/加重因素（与活动无关，含硝酸甘油无效）。此外，患者有恶心（迷走神经兴奋表现），无呼吸困难（暂未出现心力衰竭）。心脏体征：心音低钝提示心肌收缩力下降，需关注有无奔马律（提示心衰）或心包摩擦音（提示心肌梗死后心包炎）。心理社会评估王先生是家里的顶梁柱，入院时反复说“我不能倒下，孩子还没结婚”，家属则攥着缴费单问“手术费够不够？”。可见，患者存在明显的焦虑、恐惧，家属也处于应激状态，这些心理因素会影响治疗依从性和康复效果。辅助检查评估心电图是STEMI的“金指标”，V1-V4导联ST段抬高提示左前降支供血区域（广泛前壁）受累，这部分心肌面积大，易发生泵衰竭和恶性心律失常。心肌酶学（cTnI、CK-MB）的动态升高（入院6小时复查cTnI升至12.3ng/mL）确认了心肌坏死的进程。护理诊断04护理诊断1基于评估结果，我为王先生制定了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容21.急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关依据：患者主诉持续性胸骨后压榨样疼痛（NRS8分），伴左肩背部放射痛，含硝酸甘油无效。32.心输出量减少：与心肌坏死导致收缩力下降、泵血功能减弱有关依据：心率增快（105次/分），心音低钝，血压偏高（应激状态）但存在潜在下降风险。活动无耐力：与心肌氧供减少、心功能下降有关依据：患者稍活动（如翻身）即感乏力，需绝对卧床。焦虑：与疾病突发、疼痛、担心预后及家庭责任有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能上班？”，家属频繁询问治疗费用。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗栓治疗相关）依据：广泛前壁心肌梗死易累及传导系统（如左束支），大面积心肌坏死可能导致收缩功能障碍；术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），有出血风险。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对王先生的情况，我制定了以下目标及对应措施：目标1：30分钟内缓解疼痛，NRS评分≤3分措施：环境与体位：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持病房安静，减少探视。吸氧：鼻导管吸氧4-6L/min（维持SpO₂≥95%，改善心肌缺氧）。药物干预：遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入（监测血压，收缩压≥90mmHg时可调整剂量）。疼痛评估：每15分钟询问疼痛变化，观察有无面色苍白、大汗等伴随症状。护理目标与措施目标2：24小时内心输出量维持稳定，生命体征：P60-100次/分，BP90-140/60-90mmHg措施：持续监测：使用心电监护仪，每小时记录HR、BP、SpO₂；观察尿量（≥0.5mL/kg/h，反映肾灌注，间接评估心输出量）。控制输液速度：严格限制液体入量（24小时≤1500mL），使用输液泵控制速度（30-50滴/分），避免容量负荷过重。药物支持：遵医嘱予美托洛尔25mg口服（降低心肌耗氧，注意心率≥55次/分）；若出现血压下降（如BP<90/60mmHg），准备多巴胺等升压药。目标3：住院期间活动耐力逐步提升，能完成床上洗漱、进食等自理活动护理目标与措施措施：分阶段活动：急性期（术后24小时）绝对卧床，由护士协助翻身、擦浴；术后24-48小时，可床上坐起（30分钟/次，2次/日）；术后3-5天，在床边坐椅子（15分钟/次，2次/日）；避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖10mL口服）。能量管理：指导患者活动时遵循“不引起胸痛、心悸”原则，活动后休息15分钟再评估。目标4：3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗，家属掌握基本照护技巧措施：心理疏导：主动倾听患者担忧（如“我会不会瘫了？”），用通俗语言解释病情（“您的血管已经打通了，现在需要让心肌慢慢恢复”），介绍成功病例（“上个月有位和您情况类似的患者，现在已经能打太极了”）。护理目标与措施家属教育：单独与家属沟通，说明患者需要安静的环境，避免在其面前讨论病情；教家属按摩患者下肢（预防深静脉血栓）、观察疼痛变化的方法。目标5：住院期间无严重并发症发生措施：心律失常预防：持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及有无室早（>5次/分）、室速（警惕室颤前兆）；床旁备除颤仪、胺碘酮等急救药品。心力衰竭监测：每4小时听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），观察颈静脉是否充盈，记录24小时出入量（入量≤出量500mL）。出血观察：观察皮肤黏膜（有无瘀斑）、牙龈（有无出血）、粪便颜色（黑便提示消化道出血）；定期复查血常规、凝血功能。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理STEMI患者术后72小时内是并发症的高发期，我总结了以下“三重点”：恶性心律失常——最危急的并发症观察要点：心电监护出现室性早搏（尤其是R-on-T现象）、室性心动过速（持续>30秒）、房室传导阻滞（心率<50次/分）。患者主诉“心慌”“眼前发黑”，严重时意识丧失。护理措施：一旦发现室颤，立即非同步电除颤（200J起始），同时呼叫医生；室速患者予胺碘酮150mg静脉推注，后以1mg/min维持；缓慢型心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）准备临时起搏器。急性左心衰竭——最常见的并发症观察要点：患者突然出现呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰；双肺满布湿啰音，心率>120次/分，SpO₂<90%。护理措施：立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予呋塞米20mg静推（利尿）、毛花苷丙0.2mg静推（增强心肌收缩力）、吗啡5mg静推（镇静、减轻呼吸窘迫）。心源性休克——最致命的并发症观察要点：01BP持续<90/60mmHg，尿量<0.5mL/kg/h；02皮肤湿冷、意识模糊、脉搏细弱。03护理措施：04快速补液（生理盐水500mL静滴），同时监测CVP（中心静脉压）；05予多巴胺5-10μg/kg/min泵入（升高血压），必要时联合去甲肾上腺素；06准备IABP（主动脉内球囊反搏）辅助循环。07健康教育07健康教育王先生术后1周病情稳定，准备出院。这时候的健康教育是“最后一公里”，直接影响康复效果。我分三个阶段进行：急性期（住院期间）用药指导：强调“四抗”药物的重要性——抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛，需服用至少12个月）、抗凝（低分子肝素，术后2-3天）、调脂（阿托伐他汀20mg/晚，终身服用）、β受体阻滞剂（美托洛尔，从小剂量开始，逐渐加量）。饮食：低盐（<5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），少量多餐（避免过饱增加心脏负担）。恢复期（出院1-3个月）运动：制定个体化运动计划（如术后2周开始散步10分钟/次，2次/日；1个月后可打太极拳），避免晨练（清晨交感神经兴奋，易诱发心梗）。监测：教会患者及家属测心率、血压（每天固定时间测，记录在手册上），若静息心率<55次/分或BP<90/60mmHg，及时就诊。长期管理（出院3个月后）症状识别：告知“报警信号”——胸痛复发（持续>15分钟）、呼吸困难加重、下肢水肿，需立即含服硝酸甘油并拨打120（避免自行驾车）。生活方式：戒烟（提供戒烟门诊联系方式）、限酒（男性<25g酒精/日）、控制体重（BMI18.5-24）、管理情绪（练习正念冥想）。总结08总结回想起王先