急救医学关键技能：高渗高血糖补液课件

急救医学关键技能：高渗高血糖补液课件演讲人目录01.前言07.健康教育——“预防比抢救更重要”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过：“高渗高血糖状态（HHS）的抢救，补液是‘命门’——补慢了，器官会因脱水衰竭；补快了，脑水肿可能要了命。”这句话像根弦，每次面对这类患者时都会绷紧。高渗高血糖状态是糖尿病急性并发症中致死率最高的类型之一，多见于老年2型糖尿病患者，常因感染、中断降糖治疗或应激诱发。其核心病理是严重高血糖（常＞33.3mmol/L）、高血浆渗透压（＞320mOsm/L）和脱水，却无明显酮症。患者往往因“没力气”“说胡话”被送来，可体内的“高浓度糖水”正像干涸的河床般抽走细胞水分，脑细胞脱水会导致意识障碍，肾脏脱水会引发急性肾损伤，心脏脱水则可能诱发心律失常——每一步都关乎生死。前言而补液，是逆转这一病理链条的关键。但补液绝非“开瓶盐水往上输”这么简单：补什么（等渗还是低渗）、补多少（总量如何计算）、补多快（速度如何调整）、补时要防什么（脑水肿、心衰）……每个细节都需要护士像“精准的液体管家”般全程把控。今天，我想用一个亲身参与抢救的病例，和大家拆解这门“救命补液术”。02病例介绍病例介绍去年11月的深夜，120送来了72岁的王大爷。家属说：“老爷子有糖尿病10年，平时吃二甲双胍，最近咳嗽发烧3天，自己停了药，说‘吃药胃难受’。昨天开始话变少，今天叫他没反应，尿湿了裤子都不知道。”我快速查体：体温38.5℃，血压90/50mmHg（偏低），心率118次/分（代偿性增快），呼吸22次/分（浅快）；意识呈嗜睡状，呼之能应但答非所问；皮肤干燥，弹性差（捏起手背皮肤，3秒才恢复）；唇舌干裂，眼窝凹陷；双肺底可闻及湿啰音（提示肺部感染）。急查血气和生化：血糖52.6mmol/L（正常值3.9-6.1），血钠158mmol/L（正常135-145），病例介绍血浆渗透压=2×（Na⁺+K⁺）+血糖（mmol/L）=2×(158+3.2)+52.6≈380mOsm/L（远超320的诊断阈值）；血酮0.3mmol/L（无酮症）；血肌酐186μmol/L（升高，提示肾前性损伤）；尿酮（-），尿糖（++++）。结合病史和检查，王大爷确诊为“高渗高血糖状态（HHS）、2型糖尿病、社区获得性肺炎”。推平车送抢救室时，家属攥着我的袖子问：“大夫说要补液，这水能随便输吗？”我看着监护仪上波动的血压和王大爷干裂的嘴唇，心里清楚：这不是“随便输”，是一场和时间、和渗透压的“拉锯战”。03护理评估护理评估面对HHS患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“脱水”核心，又要警惕隐藏的风险。我为王大爷做了以下系统评估：健康史评估基础疾病：2型糖尿病10年，平素空腹血糖8-10mmol/L（控制不佳），未规律监测；1诱因追溯：近期受凉后咳嗽、咳黄痰3天（明确感染诱因），自行停用二甲双胍（治疗中断）；2症状进展：3天来尿量“比平时多”（高渗性利尿），近2日进食减少（入量不足），1日来意识下降（脑细胞脱水加重）。3身体状况评估脱水程度：根据皮肤弹性、黏膜干燥、血压和尿量，王大爷属“重度脱水”（丢失体液约体重的10%-15%，按70kg估算，需补6-10L）；01循环状态：血压90/50mmHg（提示有效循环血量不足），心率快（代偿），四肢末梢凉（组织灌注差）；02意识状态：嗜睡（GCS评分12分），提示脑功能受高渗状态影响；03伴随症状：发热（感染未控制）、肺部湿啰音（感染灶存在）。04实验室指标评估高血糖：52.6mmol/L（持续利尿的根源）；高血钠：158mmol/L（细胞外液高渗，导致细胞内液外移）；高渗透压：380mOsm/L（远超正常，脑细胞脱水）；肾损伤：肌酐升高（肾前性，因脱水导致灌注不足）；电解质：血钾3.2mmol/L（偏低，因多尿失钾+摄入不足）。这些评估像拼图，拼出了王大爷的“病理画像”：感染诱发血糖飙升→高渗利尿→脱水+电解质丢失→细胞内液外移→脑/肾等器官功能障碍。而补液，就是要逆着这条路径，先补循环，再调渗透压，同时纠酮、稳血糖、防并发症。04护理诊断护理诊断依据：患者存在严重高渗（380mOsm/L），若补液过快或低渗液过多，可能导致水分快速进入脑细胞引发水肿。2.潜在并发症：脑水肿与快速纠正高渗状态、细胞内外渗透压梯度变化有关3.潜在并发症：低血钾与利尿排钾、摄入不足、胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关依据：入院血钾3.2mmol/L（已低），后续补液中胰岛素会促进钾进入细胞，需警惕进一步降低。4.知识缺乏（特定疾病）与患者及家属对HHS诱因、自我管理认知不足有关依据：患者因“胃难受”自行停药，家属未及时干预，对感染-血糖-脱水的关联无认知。1.体液不足与高渗性利尿、摄入不足、感染致不显性失水增加有关依据：血压低、心率快、皮肤弹性差、血肌酐升高、血浆渗透压升高。基于评估结果，我为王大爷确定了4个核心护理诊断，每个都紧扣“补液”这一主线：在右侧编辑区输入内容05护理目标与措施护理目标与措施目标24小时内纠正脱水状态（血压≥100/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）；48小时内血浆渗透压降至320mOsm/L以下，血糖降至13.9mmol/L左右；住院期间不发生脑水肿、严重低血钾等并发症；出院前患者及家属掌握HHS诱因预防、自我监测方法。补液方案的精准实施——“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”补液种类：前2小时优先等渗盐水（0.9%NaCl）——王大爷血压低、循环差，等渗液能快速扩充血容量，避免低渗液导致血管内水分外渗加重休克。2小时后评估：若血压回升但血钠仍高（＞155mmol/L）、渗透压＞320mOsm/L，换用低渗盐水（0.45%NaCl）缓慢纠正高渗（速度≤100ml/h）。当血糖降至13.9mmol/L时，需加入5%葡萄糖（防低血糖），并按2-4g糖:1U胰岛素比例加胰岛素。补液速度：遵循“前4小时补总量1/3，前8小时补1/2，24小时补完”原则。王大爷估算需补7L，前4小时输2.3L（约575ml/h），但需动态调整——用中心静脉压（CVP）监测：CVP＜5cmH₂O时加快（可到700ml/h），CVP＞12cmH₂O时减慢（防心衰）。实际操作中，我们每30分钟听一次肺呼吸音（湿啰音增多提示补液过快），每小时记录尿量（目标＞30ml/h）。补液方案的精准实施——“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”补液监测：每2小时查一次血糖、血钠、渗透压（前8小时关键期），每4小时复查电解质。王大爷补液第2小时，血压升至105/65mmHg，心率降至102次/分，尿量40ml/h（达标）；第4小时血钠152mmol/L，渗透压350mOsm/L（仍高），开始换低渗盐水；第6小时血糖降至22.1mmol/L（未到13.9，继续等渗盐水+小剂量胰岛素）。胰岛素的“温和”使用——避免渗透压骤降HHS患者对胰岛素较敏感（无酮症酸中毒时胰岛素抵抗轻），需小剂量持续静滴（0.1U/kg/h），目标是每小时血糖下降3.9-6.1mmol/L。王大爷体重70kg，初始胰岛素泵速7U/h（0.1×70）。我们每1小时测指尖血糖：第1小时52.6→47.2（降5.4，达标）；第2小时→41.1（降6.1，达标）；第6小时降至13.9mmol/L时，按医嘱将胰岛素减至3U/h，并开始补5%葡萄糖（500ml+胰岛素6U）。血钾的“动态”管理——见尿补钾，边补边查王大爷入院血钾3.2mmol/L（轻度低钾），但存在脱水时“血液浓缩”可能掩盖真实缺钾（实际体内缺钾可能更重）。补液后尿量增加（排钾增多），加上胰岛素促使钾入细胞，必须提前补钾。我们的方案是：尿量＞30ml/h时开始补钾，每500ml液体中加10%氯化钾10-15ml（浓度≤0.3%），目标血钾维持4.0-5.0mmol/L。王大爷补液第3小时尿量50ml/h（达标），开始补钾；第6小时查血钾3.8mmol/L（仍低），调整补钾量至每小时3g（稀释后静滴）；第12小时血钾4.2mmol/L（达标），改为常规补钾（每日4-6g）。基础护理——“细节决定成败”STEP1STEP2STEP3STEP4口腔护理：用生理盐水棉签擦拭干裂的唇舌（避免用酒精，加重干燥），涂石蜡油保湿；皮肤护理：每2小时翻身（脱水患者皮肤菲薄，易压疮），骨隆突处垫软枕；体温管理：王大爷发热38.5℃（感染未控制），物理降温（温水擦浴）为主，避免发汗加重脱水；意识监测：每30分钟呼唤姓名、轻拍肩部（评估意识变化），若出现烦躁、头痛、呕吐（脑水肿先兆），立即减慢补液并报告医生。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HHS补液中最凶险的并发症是脑水肿，其次是低血钾和心功能不全，必须“眼观六路、耳听八方”。脑水肿——“最致命的陷阱”观察要点：补液后意识不改善反加重（如从嗜睡变昏迷）、头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大、呼吸节律改变（潮式呼吸）；护理措施：一旦怀疑，立即减慢补液速度（尤其是低渗液），抬高床头15-30（促进静脉回流），遵医嘱静滴甘露醇（0.25-0.5g/kg），同时急查头颅CT。王大爷补液第8小时，意识从嗜睡转为模糊（呼唤能睁眼但不说话），我们立即暂停低渗盐水，复查渗透压325mOsm/L（较前下降55，速度过快！），调整补液速度后，30分钟后意识逐渐转清——虚惊一场，但也给我们敲了警钟：高渗纠正速度每小时不超过3mOsm/L（王大爷前8小时降了55，平均每小时6.8，确实过快）。低血钾——“无声的心跳杀手”观察要点：心悸、乏力、腹胀（肠蠕动减弱）、心电图T波低平/倒置、U波出现；护理措施：除了动态补钾，需持续心电监护，发现室性早搏（低钾易诱发）立即报告医生，必要时静脉推注门冬氨酸钾镁。王大爷补液第10小时诉“胸口发慌”，心电监护示频发室早，急查血钾3.5mmol/L（仍低），加快补钾速度（每小时4g），30分钟后早搏消失。心功能不全——“老年人的脆弱防线”观察要点：呼吸急促（＞30次/分）、双肺湿啰音增多、下肢水肿、CVP＞12cmH₂O；护理措施：控制补液速度（尤其老年人），必要时用利尿剂（如呋塞米）。王大爷72岁，心功能储备差，我们将前4小时补液量从2.3L调至2L（减慢速度），并每小时听肺呼吸音（始终清晰），未出现心衰迹象。07健康教育——“预防比抢救更重要”健康教育——“预防比抢救更重要”王大爷清醒后，我坐在床旁和他及家属聊了1小时。他们最常问的是：“以后怎么避免再犯？”我的回答分四部分：疾病认知：“高渗不是‘小毛病’”“高渗高血糖状态和您之前的‘糖尿病没劲’不一样，是身体里的‘糖水’太浓，把细胞的水都抽干了。下次要是出现‘尿多、口渴、没力气’，别硬扛，赶紧来医院。”用药指导：“药不能说停就停”“二甲双胍是您的‘控糖主力’，就算胃不舒服，也可以改饭后吃，或者找医生调药，但绝对不能自己停。您这次就是停药+感染，才闹这么严重。”自我监测：“三个数字要记牢”血糖：每天测空腹+餐后2小时（目标空腹＜7，餐后＜10）；尿量：如果一天尿超过3000ml（5瓶矿泉水），或者明显比平时多，要警惕；体重：每天晨起空腹称体重，3天内掉2斤以上（脱水信号），赶紧就医。030102诱因预防：“感染是头号敌人”“您这次是肺炎诱发的，以后感冒、咳嗽别拖，及时用抗生素；天气变化注意保暖；有糖尿病的人免疫力低，少去人多的地方。”出院时，王大爷拉着我的手说：“闺女，我记着您的话，再也不瞎停药了。”看着他能自己端着杯子喝水，我知道这次教育没白做。08总结总结从王大爷的抢救到康复，