病原生物与免疫学：免疫与皮肤疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结病原生物与免疫学：免疫与皮肤疾病课件01前言前言作为在皮肤科工作了十余年的临床护士，我常说：“皮肤是人体最直观的‘健康晴雨表’。”每天门诊里，湿疹反复发作的妈妈抱着哭闹的宝宝，银屑病患者撩起衣袖露出片状鳞屑，特应性皮炎青年攥着病历本小声问“这病能去根吗”……这些场景让我深刻意识到：皮肤不仅是抵御病原生物的物理屏障，更是人体免疫系统的“前哨站”。从病原生物学角度看，皮肤表面定植着1000余种微生物（如葡萄球菌、马拉色菌），正常情况下它们与宿主免疫系统达成动态平衡；但当免疫功能紊乱（如Th1/Th2失衡、调节性T细胞功能异常）或病原生物过度增殖（如金黄色葡萄球菌感染），这种平衡被打破，便会引发湿疹、银屑病、荨麻疹等疾病。今天，我想用一个真实病例串起“免疫与皮肤疾病”的护理逻辑——它不仅是“擦药、换药”的技术活，更是理解患者免疫状态、心理需求，帮助其重建“皮肤-免疫”平衡的过程。02病例介绍病例介绍去年春天，门诊来了位让我印象深刻的患者：12岁的小阳。妈妈推着轮椅，孩子蜷缩着身体，双手不断搔抓四肢，胳膊肘和腘窝处的皮肤红肿、渗液，大腿外侧还结着黄色痂皮。“大夫，这孩子痒得整宿睡不着，抹了激素药膏就好点，一停就犯。”妈妈红着眼圈说。我边安抚边翻看病历：小阳2岁起反复出现“湿疹”，5岁确诊特应性皮炎（AD），过敏原筛查提示尘螨（+++）、鸡蛋（+）；近3个月因学业压力大，症状加重，自行增加激素用量后出现皮肤变薄、毛细血管扩张。查体时，小阳的皮肤温度明显高于正常，抓痕遍体，部分区域已继发细菌感染（局部有脓性分泌物）。实验室检查显示：血清总IgE2300IU/ml（正常＜100），嗜酸性粒细胞计数1.8×10⁹/L（正常0.02-0.52）；皮肤镜下可见表皮海绵水肿、真皮血管周围大量嗜酸性粒细胞浸润——典型的Th2型免疫反应亢进。病例介绍这个病例像面镜子，照见了免疫异常（IgE介导的Ⅰ型超敏反应、Th2细胞因子风暴）、病原生物（皮肤定植菌过度增殖）与皮肤损伤的恶性循环：瘙痒→搔抓→屏障破坏→微生物入侵→免疫激活→更剧烈瘙痒……03护理评估护理评估面对小阳，护理评估不能只盯着“皮肤烂了”，而是要从“免疫-皮肤-心理”三维度展开。健康史评估追问发现：小阳父亲有过敏性鼻炎，母亲曾患荨麻疹，家族过敏史明确；日常居住环境潮湿，卧室地毯未定期清洁（尘螨滋生温床）；近期因备考，睡眠不足6小时/天（睡眠剥夺会抑制皮肤屏障修复相关基因表达）。身体状况评估皮肤完整性：全身70%体表面积受累（SCORAD评分38分，中重度），急性期表现为红斑、丘疹、渗液（肘窝、腘窝），慢性期可见苔藓样变（小腿伸侧）；瘙痒程度：数字评分法（NRS）8分（0-10分），夜间加重（患者自述“后半夜痒醒3-4次”）；继发感染：左下肢有2处直径约2cm的感染灶，触痛（+），分泌物培养提示金黄色葡萄球菌（MSSA）。心理社会评估小阳低头说：“同学说我像‘皮肤病怪物’，我不想上学。”妈妈焦虑到失眠，反复问：“激素用多了会不会长不高？”家庭支持系统虽强，但缺乏科学照护知识，存在“过度清洁”（每天洗澡3次）、“盲目忌口”（已3个月未吃鸡蛋、牛奶）等误区。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出4个核心护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容1.皮肤完整性受损与Th2型免疫反应介导的炎症、搔抓及继发感染有关依据：全身70%体表面积红斑、渗液、结痂；皮肤屏障功能检测（经表皮失水量TEWL）45g/hm²（正常＜15）。睡眠型态紊乱与夜间剧烈瘙痒、焦虑情绪有关依据：患者自述“每晚仅睡3-4小时”，家属证实其夜间频繁翻身、搔抓；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）12分（正常≤7）。焦虑（家长及患儿）与疾病反复、社会歧视、治疗担忧有关依据：患儿拒绝社交；母亲反复询问“激素副作用”“能否治愈”；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定）缺乏特应性皮炎的诱因控制、皮肤护理及规范用药知识依据：家长存在“过度清洁”“盲目忌口”行为；患儿未掌握“阶梯式用药”（如激素与钙调神经磷酸酶抑制剂的序贯使用）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”。我们与小阳一家共同制定了2周短期目标（症状缓解）和3个月长期目标（减少复发），并围绕“修复屏障、抑制异常免疫、阻断瘙痒循环”设计措施。1.皮肤完整性恢复（2周目标：TEWL≤25g/hm²，无新增感染灶）基础护理：用38℃生理盐水（避免热水刺激）轻拭渗液部位，禁用酒精/碘伏（会破坏屏障）；渗液减少后，厚涂医学保湿霜（含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸，模拟生理性脂质），每日5-6次（“封包式”涂抹，确保皮肤“始终润而不黏”）。抗感染与抗炎：感染灶局部用莫匹罗星软膏（针对MSSA），非感染区用0.03%他克莫司软膏（抑制T细胞活化，减少激素依赖）；中效激素（糠酸莫米松）仅用于肥厚性苔藓样变部位，连续使用不超过2周（标记用药区域，避免重复涂抹）。护理目标与措施物理干预：为小阳定制棉质“防抓手套”（指尖镂空便于活动，腕部松紧要能伸进2指），夜间用弹力绷带轻裹四肢（减少无意识搔抓）。2.改善睡眠质量（2周目标：NRS瘙痒评分≤4分，每日睡眠≥6小时）夜间护理：睡前1小时用温水（32-34℃）浸浴10分钟（促进皮肤水合），浴后3分钟内涂抹保湿霜（锁住水分）；口服第二代抗组胺药（西替利嗪）于晚8点服用（起效慢，需提前给药）。环境调节：将病房湿度调至50-60%（低湿度会加剧瘙痒），夜间灯光调至暖黄色（减少褪黑素抑制）；指导妈妈用“抚触法”：轻拍（而非按摩）小阳背部，配合轻声哼唱（触觉刺激可缓解瘙痒感）。护理目标与措施3.缓解焦虑（2周目标：HAMA评分≤12分，患儿愿参与病房手工活动）认知干预：用“免疫小剧场”动画向小阳解释：“你的皮肤里有‘小战士’（免疫细胞），本来要打细菌，结果搞错了，去攻击自己的皮肤，所以会红痒。我们的治疗就是让‘小战士’冷静下来。”家庭支持：单独与妈妈沟通：“激素短期规范使用（如每周总量＜50g）不会影响身高，反而是长期不控制炎症，慢性应激才会抑制生长激素。”同时鼓励她记录“症状日记”（日期、用药、饮食、瘙痒程度），用数据减轻“不确定感”。4.知识强化（3个月目标：家长能独立完成皮肤护理，患儿掌握“痒了不抓”的替代方护理目标与措施法）操作示范：在模型手臂上演示“薄涂激素→等待10分钟→厚涂保湿霜”的顺序（避免药物被保湿霜稀释）；教妈妈用“湿裹法”：涂抹药膏后，内层穿湿纱衣，外层套干棉服，保留2小时（提升药物吸收率，适用于严重干燥部位）。诱因管理：带小阳一家用显微镜观察卧室尘螨（取自地毯样本），直观理解“定期用55℃热水洗床单、移除地毯”的必要性；制定“低敏饮食清单”（允许吃鸡肉、大米、苹果），避免“一刀切忌口”导致营养不良。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫相关皮肤病的并发症常与“过度免疫反应”或“治疗副作用”相关，需“早发现、早干预”。继发细菌/真菌感染小阳入院第3天，左肘窝渗液增多，气味腥臭，局部皮温升高至39℃（正常32-34℃）——提示感染加重。我们立即取分泌物培养，调整抗生素为夫西地酸乳膏（覆盖耐药菌），并缩短清洁频率（每日2次→每日1次，避免过度刺激）；同时监测血常规（白细胞从12×10⁹/L升至15×10⁹/L），必要时口服抗生素（需医生评估）。激素依赖性皮炎小阳曾自行长期使用强效激素（卤米松），入院时可见“激素纹”（皮肤萎缩）、毛细血管扩张。我们采用“激素递减法”：前3天用中效激素（糠酸莫米松），第4天起交替使用“激素+他克莫司”，第7天完全替换为他克莫司；同时补充维生素E乳膏（抗氧化，促进胶原再生），2周后皮肤弹性明显改善。心理行为异常住院第5天，小阳拒绝涂药，哭着说“反正治不好”。这是“疾病倦怠”的表现。我们联合心理护士开展“成功案例分享会”，请一位控制良好的AD患者（已上初中，皮肤基本正常）分享经验；同时给小阳布置“皮肤打卡任务”：每天拍一张皮肤照片，对比变化（第3天渗液减少，第7天红斑变淡），用正向反馈重建信心。07健康教育健康教育出院前，我们为小阳一家制定了“3-6-12”健康教育计划（3个月强化期、6个月巩固期、12个月随访期），重点强调“长期管理比短期治愈更重要”。日常护理“三不要”不要用热水烫洗（水温≤37℃）；01不要频繁使用肥皂（每周≤2次，选pH5.5-6.0的弱酸性洁面乳）；02不要穿化纤衣物（贴身衣物选100%棉，洗涤时用无香精洗衣液）。03用药“三坚持”坚持“主动维持治疗”：即使皮肤看起来正常，也要每周2次在既往发作部位涂抹他克莫司（抑制记忆性T细胞活化）；坚持“阶梯用药”：轻度瘙痒用保湿霜+冷敷，中重度用抗组胺药，急性发作才短期用激素；坚持“记录反馈”：每月回门诊复查（查IgE、嗜酸性粒细胞），根据指标调整方案（如IgE持续升高可能需加用生物制剂）。免疫调节“小技巧”No.3适度日晒（上午10点前，每次15分钟）：促进维生素D合成（调节Th1/Th2平衡）；养宠物需谨慎：若对猫毛过敏，可先做“接触试验”（在宠物店接触10分钟，观察24小时是否发作）；压力管理：教小阳用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒）缓解焦虑，妈妈则需学会“课题分离”——“孩子的病不是你的错，你先照顾好自己才能照顾他”。No.2No.108总结总结送走小阳时，他的皮肤已基本无渗液，瘙痒评分降到2分，笑着说“终于能睡整觉了”。妈妈拉着我的手说：“以前总觉得这病是‘皮肤问题’，现在才明白，是孩子的免疫系统‘闹脾气’了。”12作为临床护士，我们不仅是“执行者”，更是“教育者”和“观察者