外科基本技能图谱：心外科活检课件

202X一、前言演讲人2025-12-15XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：心外科活检课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为心外科监护室的带教护士，我常对着科室墙上那张泛黄的《心脏解剖图谱》发呆——那是我刚入职时，带教老师用红笔圈出“右心室间隔活检点”的位置，说：“这根活检钳下去，可能是患者的‘命运转折点’。”十余年过去，我参与过近200例心外科活检护理，从手忙脚乱地记录生命体征，到能在穿刺针进入心室的瞬间，精准捕捉到患者心电监护上那一丝异常波动。心外科活检，看似是“取块心肌组织”的简单操作，实则是连接临床与病理的“桥梁”。它不仅能明确心肌炎症、浸润性疾病或心脏肿瘤的性质，更能为后续靶向治疗、免疫调节或手术方案提供关键依据。但这项技术对护理配合的要求极高：术前要评估患者能否耐受穿刺风险，术中需与术者“呼吸同频”监测生命体征，术后更要像“守夜人”般警惕心包填塞、心律失常等致命并发症。前言今天，我想用一个真实的病例串起这堂课件——那是去年冬天，一位42岁的扩张型心肌病患者，因反复心衰加重入院，最终通过心内膜心肌活检明确了“心肌淀粉样变性”的诊断。从他攥着护士站呼叫铃的紧张，到术后握着病理报告说“终于知道病根了”的释然，这段护理历程里的每个细节，都是心外科活检护理的生动注脚。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍2023年12月5日，我在晨间交班本上看到新收患者的信息：王某某，男，42岁，主因“活动后气促伴双下肢水肿3月，加重1周”入院。患者3月前无诱因出现爬2层楼即感胸闷、乏力，休息后缓解，未重视；1周前因受凉后症状加重，夜间不能平卧，下肢水肿至膝关节，伴纳差、尿量减少（每日约800ml）。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认家族性心脏病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分（律齐），呼吸22次/分（浅促），血压105/65mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，心音低钝，未闻及杂音；肝肋下2cm，质软，压痛（+）；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I）阴性；心脏超声提示左心室扩大（LVEDD65mm），射血分数（LVEF）28%，室壁运动普遍减低，心肌回声增粗；心电图示窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低；胸部CT未见肺栓塞及占位。经心内科、心外科联合会诊，考虑“扩张型心肌病？心肌浸润性疾病？”，需行右心室心内膜心肌活检明确诊断。患者及家属签署知情同意书后，定于12月8日上午9点在导管室局麻下进行活检。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估接到手术通知的当晚，我带着护理评估单走进病房。王大哥正斜靠在床头，妻子小杨握着他的手翻病理检查知情同意书，手指在“心包填塞、心律失常、猝死”等风险项上停顿了很久。术前评估生理状态：患者存在慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ级），容量负荷过重（水肿、颈静脉充盈）；心率偏快（98次/分），血压偏低（105/65mmHg），提示心脏代偿能力有限；凝血功能（PT12.3s，INR1.02，PLT189×10⁹/L）正常，无出血倾向；肝肾功能（ALT45U/L，Cr108μmol/L）轻度异常，考虑与淤血肝、肾灌注不足有关。心理状态：王大哥坦言“整夜睡不着，怕下了手术台醒不过来”，小杨则反复问：“活检能100%确诊吗？万一没取到病变组织怎么办？”两人均对操作风险、诊断价值存在认知偏差。认知与需求：患者对心内膜活检的路径（经股静脉→下腔静脉→右心房→右心室间隔）、配合要点（保持平卧、避免咳嗽）几乎一无所知，亟需术前教育。术后评估重点根据既往经验，活检术后需重点评估：①生命体征（尤其血压、心率、呼吸频率）；②穿刺点（股静脉）有无出血、血肿；③有无心包填塞迹象（胸痛、颈静脉怒张、奇脉、血压进行性下降）；④心律失常（室性早搏、房室传导阻滞）；⑤尿量及水肿变化（评估容量状态）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下护理诊断，并在床头卡上用不同颜色标记优先级：焦虑与担心活检风险及诊断结果有关依据：患者主诉“失眠3天”，家属反复询问风险系数，查体可见双手震颤、呼吸浅促。1潜在并发症：心包填塞与心肌穿刺导致心室壁损伤有关2依据：心内膜活检最严重的并发症（发生率约0.5%-1%），尤其在心肌菲薄、水肿的扩张型心肌病患者中风险更高。3潜在并发症：心律失常与活检钳刺激心内膜/心肌传导系统有关4依据：术中操作可能诱发室性早搏、短阵室速，术后心肌局部损伤也可能导致传导阻滞。5知识缺乏：缺乏心内膜活检围术期配合知识6依据：患者对活检路径、术中体位、术后注意事项表述不清。7XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理方案，核心是“降低风险、缓解焦虑、确保配合”。1.焦虑——目标：术前24小时焦虑评分（SAS）≤50分措施①：个性化心理疏导。我搬了把椅子坐在王大哥床边，拿出科室整理的《活检患者故事集》，翻到一位38岁相似病例的记录：“张姐做完活检后，确诊是心肌结节病，现在用激素治疗，能陪女儿跳皮筋了。”小杨红着眼圈说：“我们就怕白挨这一针。”我解释：“病理科李主任会取5-6块组织，覆盖不同区域，漏诊率＜5%。”措施②：家属参与式教育。请心外科张主任用模型演示活检路径：“针从大腿根的静脉进去，像坐滑梯一样到右心室，夹取小米粒大小的组织，全程你清醒着，能跟我们说话。”小杨摸着模型点头：“原来不是开胸，我之前想错了。”护理目标与措施措施③：放松训练。术前晚教王大哥“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），并请值班护士每2小时巡视，观察睡眠情况。心包填塞——目标：术后24小时内及时识别并处理措施①：术中严密监测。我在导管室全程配合，重点观察：①有创血压（每2分钟记录）；②心电监护（ST段变化、心率波动）；③患者主诉（“突然胸痛”“憋气加重”是关键信号）。当活检钳进入右心室时，王大哥突然说“心口发紧”，我立即提示术者暂停操作，检查发现是紧张导致的窦性心动过速（112次/分），安抚后缓解。措施②：术后“三查三看”。回监护室后，每30分钟查：①血压（若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20mmHg）；②颈静脉（平卧位时充盈超过锁骨上缘2cm）；③奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）。每1小时看：①超声心动图（重点观察心包腔有无积液）；②主诉（“后背发沉”“呼吸越来越费劲”）。心包填塞——目标：术后24小时内及时识别并处理3.心律失常——目标：术后48小时内未发生Ⅲ度房室传导阻滞或持续室速措施①：术中预防性准备。导管室备好除颤仪、临时起搏器，我提前连接好电极片，确保“一键除颤”功能正常。当活检钳触碰室间隔时，监护仪突然跳出“室性早搏二联律”，我立即推注利多卡因50mg，3分钟后恢复窦性心律。措施②：术后动态监测。使用12导联动态心电图（Holter），重点观察R波落在T波上（R-on-T现象）、连续3个以上室早等预警信号。王大哥术后2小时出现偶发室早（＜5次/分），属于正常反应，未干预；4小时后自行消失。心包填塞——目标：术后24小时内及时识别并处理4.知识缺乏——目标：术前能复述3项配合要点，术后能执行2项康复措施措施①：术前“三步教学法”。第一步“看”：播放科室自制的活检动画视频（从消毒、铺巾到穿刺的全过程）；第二步“说”：让王大哥复述“术中要平躺，想咳嗽先举手”“术后右下肢制动6小时”；第三步“练”：模拟术中体位（去枕平卧，双下肢自然伸直），纠正他“想侧身”的习惯。措施②：术后“图文手册”。发放《活检术后注意事项》卡片，用漫画标注“穿刺点加压位置”“如何床上使用便器”，并请小杨“当监工”，提醒王大哥“右下肢别弯曲”。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理王大哥术后6小时，我正帮他按摩未制动的左下肢，他突然皱着眉说：“护士，我胸口像压了块石头，喘气费劲。”我心里一紧——这是心包填塞的典型主诉！心包填塞的识别与处理快速评估：触诊桡动脉，吸气时搏动明显减弱（奇脉）；测量血压：吸气时90/60mmHg，呼气时105/68mmHg（差值15mmHg）；查看颈静脉：半卧位时充盈至下颌角（正常应＜锁骨上缘2cm）。紧急处理：立即通知医生，开放两条静脉通路（一条快速补液维持血压，一条准备升压药）；配合床旁超声：心包腔可见3cm液性暗区，右心室受压。5分钟内完成心包穿刺置管，引出150ml不凝血，王大哥随即说：“能喘气了！”其他常见并发症的应对股静脉穿刺点出血：术后2小时，责任护士发现王大哥穿刺点敷料有少量渗血（直径＜5cm），立即加压包扎（用0.5kg沙袋压迫），并抬高右下肢15，30分钟后渗血停止。感染：术后常规使用头孢呋辛预防感染，每日2次消毒穿刺点，观察局部有无红肿、渗液。王大哥术后3天体温最高37.3℃（吸收热），未用退烧药自行缓解。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育12月12日，王大哥的病理报告回来了——“心肌细胞间大量无定形嗜伊红物质沉积，刚果红染色阳性（+）”，确诊“心肌淀粉样变性”。拿到报告那天，小杨哭着说：“终于不用像无头苍蝇一样治病了。”出院前，我们针对“淀粉样变性”的特殊性，制定了分层健康教育：院外用药指导强调“利尿剂需严格按尿量调整”：每日固定时间称体重（晨起空腹、排尿后），若单日体重增加＞1kg，需联系医生调整呋塞米剂量。解释“沙库巴曲缬沙坦需从小剂量起始”：初始剂量25mgbid，每2周评估肾功能（Cr＜221μmol/L、血钾＜5.0mmol/L）后再加量，避免低血压。生活方式干预饮食：低盐（每日＜3g）、优质低蛋白（0.8g/kg/d，以鱼肉、鸡蛋为主），避免增加心脏及肾脏负担。活动：以“不引起气促”为原则，术后1个月内避免深蹲、爬楼梯，可在室内慢走（每次10分钟，每日2次）。随访计划术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看LVEF、心包积液）、NT-proBNP、肾功能；每3个月复查心肌活检（若出现心衰加重，需评估淀粉样物质沉积进展）；提醒“任何不适（胸痛、黑曚、尿量骤减）立即就诊”。030102XXXX有限公司202008PART.总结总结送走王大哥那天，他站在护士站门口说：“你们护士比我们更懂这病。”这句话让我想起带教老师的话：“心外科活检的护理，不是机械地执行操作，而是用专业和温度，为患者铺就一条‘从未知到明确’的路。”回顾这例护理，我最深的体会是：心外科活检的护理核心是“精准评估+动态观察”——术前要像“侦探”一样挖掘患者的潜在风险（比如王大哥的容量超负荷增加了心包填塞风险），术中要像“哨兵”一样捕捉生命体征