外科基本技能图谱：肝胆外科活检课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：肝胆外科活检课件01ONE前言

前言作为从业十余年的外科护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“外科的每一项操作都是连接诊断与治疗的桥梁，而活检，是这座桥梁上最精细的‘探路石’。”在肝胆外科领域，无论是肝癌、肝脓肿的鉴别，还是胆管占位性病变的定性，活检病理结果往往是“一锤定音”的关键。肝胆外科活检技术历经数十年发展，从早期的盲目穿刺到如今超声/CT引导下精准定位，从单纯经皮穿刺到腹腔镜辅助、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导，技术的进步让活检的成功率和安全性大幅提升。但对我们护理团队而言，技术越先进，对护理配合的要求就越高——从术前患者的心理建设到术中的精准监护，从术后并发症的“零死角”观察到出院后的健康指导，每一个环节都需要“以患者为中心”的精细化护理。

前言我曾参与过近200例肝胆活检患者的护理，见过焦虑到整夜失眠的患者，也见证过病理结果“排除恶性”时家属喜极而泣的瞬间。这些经历让我深刻体会到：活检不仅是一项技术操作，更是一场医患共同面对未知的“心理战役”，而护理的价值，就在于用专业和温度为患者筑牢安全防线。02ONE病例介绍

病例介绍去年秋天，我科收治了一位令我印象深刻的患者——58岁的张叔。他因“右上腹隐痛2月，AFP（甲胎蛋白）升高1周”入院。患者有乙肝病史20年，近半年体重下降5公斤，超声提示肝右叶可见3.5cm×3.0cm低回声结节，边界不清；增强CT显示“快进快出”典型肝癌征象，但患者和家属始终不愿接受“肝癌”的初步判断，坚持要求通过活检明确病理。经多学科讨论，考虑到结节位置表浅（肝右叶V段，距离肝包膜约1.2cm），最终选择超声引导下经皮肝穿刺活检术。术前谈话时，张叔攥着CT片子的手微微发抖：“护士，这针下去会不会穿破血管？万一真是癌，是不是就扩散了？”他的担忧，正是我们护理工作需要重点突破的“心理关卡”。03ONE护理评估

护理评估针对张叔的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：

术前评估生理状态：患者肝功能Child-Pugh分级B级（总胆红素28μmol/L，白蛋白35g/L），凝血功能PT（凝血酶原时间）14秒（正常11-13秒），INR（国际标准化比值）1.2（正常0.8-1.2），血小板120×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR88次/分），无腹水、黄疸等严重并发症。心理状态：SDS（抑郁自评量表）评分52分（轻度抑郁），SAS（焦虑自评量表）评分60分（中度焦虑），主要顾虑为“穿刺风险”“病理结果恶性”及“家庭经济负担”。认知水平：患者仅知“活检是取组织化验”，对操作流程、配合要点（如屏气）、术后注意事项几乎一无所知，家属同样缺乏相关知识。

术中评估穿刺过程持续约15分钟，患者取仰卧位，右臂上举暴露右季肋区。超声定位时，患者因紧张出现浅快呼吸（24次/分），经护士手触其腹部指导“深吸气-屏气-缓慢呼气”后，呼吸渐趋平稳。穿刺针进入肝实质时，患者诉“右肩轻微牵涉痛”（与膈神经受刺激有关），给予心理安抚后缓解。术中监测示BP125/75mmHg，HR92次/分，氧饱和度98%，无异常出血征象。

术后评估213返回病房后，重点评估“生命体征-穿刺点-主诉症状”：生命体征：术后30分钟BP120/75mmHg，HR86次/分，较术前无显著波动；穿刺点：覆盖无菌敷料干燥，无渗血、渗液，触诊无皮下血肿；4主诉症状：患者诉“穿刺点隐痛（VAS评分2分）”，无腹胀、肩背痛加重，无恶心呕吐。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断：焦虑与担心活检风险及病理结果恶性有关（依据：SAS评分60分，反复询问“会不会穿坏肝脏”“结果多久出来”）；潜在并发症：出血/胆漏/感染与肝穿刺操作相关（依据：肝组织血供丰富，穿刺可能损伤肝内血管、胆管；患者肝功能B级，凝血功能轻度异常）；知识缺乏：缺乏活检围术期配合知识与未接受系统健康指导有关（依据：患者对屏气配合、术后体位要求、症状监测等关键信息不了解）；急性疼痛与穿刺损伤肝包膜及局部组织有关（依据：患者术后主诉穿刺点隐痛，VAS评分2分）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标及具体措施：目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分≤50分），能配合完成活检。措施：①术前1日责任护士与其“一对一”沟通，用解剖图讲解肝脏结构、穿刺路径（“针从肋骨间隙进入，避开大血管”），播放同类患者成功案例视频（重点展示“穿刺仅需屏气10秒”“术后2小时可进食”）；②邀请家属参与宣教，解释“病理是明确诊断的唯一金标准，早确诊才能早治疗”；③术晨查房时，握着患者的手说：“我们准备了超声实时监控，您每一步的感受都有护士盯着，有任何不舒服马上说。”目标2：术后48小时内未发生出血、胆漏、感染等并发症。

护理目标与措施措施：①术后绝对卧床6小时（前2小时平卧位，后4小时可右侧卧位），避免咳嗽、用力排便（提前给予缓泻剂）；②每30分钟监测BP、HR（术后2小时内），随后每小时1次至24小时；③观察腹部体征：若出现“持续性右上腹痛、腹肌紧张、反跳痛”，警惕胆漏或出血；④保持穿刺点敷料干燥，术后24小时更换敷料时严格无菌操作；⑤指导患者“若解黑便、呕血或穿刺点渗血增多，立即按呼叫铃”。目标3：患者及家属掌握活检围术期配合要点（知晓率≥90%）。措施：①制作“活检小卡片”，正面印操作流程图（定位-消毒-穿刺-按压），背面标注“关键配合：穿刺时听指令屏气”“术后24小时不洗澡”；②术后用“提问-反馈”法验证掌握情况（如问：“什么时候可以下床？”答：“6小时后，先坐5分钟再站”）；③家属培训：重点强调“观察患者面色、意识”“记录24小时尿量”。

护理目标与措施目标4：患者疼痛缓解（VAS评分≤1分）。措施：①术后1小时内用冰袋冷敷穿刺点（避开敷料），减轻局部水肿；②指导“深呼吸放松法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；③若VAS评分≥3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（避免使用抗凝类止痛药）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肝胆活检最常见的并发症是出血（发生率约2%-5%）、胆漏（<1%）、感染（<0.5%），严重时可危及生命，需“早识别、快处理”。

出血表现：①穿刺点渗血（敷料可见鲜红色渗液）；②腹腔内出血（腹痛进行性加重，腹胀，BP下降，HR增快，血红蛋白进行性降低）；③胆道出血（呕血、黑便，或引流液呈血性）。护理：①立即通知医生，建立静脉通道；②协助急查血常规、凝血功能；③若为穿刺点渗血，加压包扎（用1kg沙袋压迫6小时）；④腹腔内出血需准备输血、急诊手术（如动脉栓塞或开腹止血）。

胆漏表现：术后6-24小时出现“右上腹持续性锐痛，向肩背部放射，伴发热（38.5℃以上），腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）”，腹腔引流液（若有）呈胆汁样（黄绿色，pH>7）。护理：①取半卧位，减少胆汁漏入腹腔；②保持腹腔引流通畅（必要时负压吸引）；③监测血清胆红素、C反应蛋白；④遵医嘱予抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌），严重者需经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。

感染表现：术后48小时发热（体温>38.5℃），穿刺点红肿、压痛，血常规示白细胞及中性粒细胞升高。护理：①穿刺点分泌物细菌培养+药敏；②加强换药（0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖）；③高热时物理降温（冰袋敷大血管处），必要时药物降温；④严格手卫生，限制陪护人员。张叔术后2小时曾诉“右肩酸痛”，我们立即触诊腹部（软，无压痛），复查超声未见腹腔积液，考虑为穿刺刺激膈肌所致，予局部热敷后缓解——这正是“早观察、细鉴别”的重要性。01020307ONE健康教育

健康教育活检不仅是一次操作，更是患者了解自身疾病、建立健康管理意识的起点。我们的健康教育分三阶段推进：

术前：消除恐惧，建立配合重点：①“为什么做活检？”（明确诊断，避免误诊）；②“怎么做？”（体位：仰卧/左侧卧；配合：听指令屏气10秒）；③“可能的不适？”（穿刺时短暂胀痛，类似“被蚂蚁咬”）。

术后：预防风险，促进恢复重点：①“动与静”：24小时内避免剧烈活动（不弯腰、不提重物），1周内不游泳、不泡温泉；②“吃什么？”：术后2小时进温凉流质（粥、藕粉），避免辛辣、坚硬食物（防便秘）；③“看什么？”：观察尿液（颜色变深？）、大便（变黑？）、穿刺点（渗液？），有异常立即就诊。

出院：追踪结果，长期管理重点：①“等结果”：病理报告通常3-5个工作日，电话通知后及时复诊；②“控基础病”：乙肝患者坚持抗病毒治疗（如恩替卡韦），定期查肝功能、病毒载量；③“调生活”：戒烟酒，保证睡眠（每日7-8小时），适当运动（散步、打太极）。张叔出院时，我们递给他一张“随访卡”，上面写着：“您的病理结果出来后，记得第一时间联系我们，我们陪您一起看结果。”他红着眼圈说：“护士，你们比我家人还贴心。”这句话，是对护理工作最温暖的肯定。08ONE总结

总结从张叔的案例中，我深刻体会到：肝胆活检护理的核心，是“技术配合”与“人文关怀”的深度融合。我们不仅要掌握穿刺的解剖要点、并发症的识别技巧，更要学会“看患者的眼睛”——他紧张时的小动作、询问时的欲言又止、听到安慰时的眼神变化，都是护理评估的“无声线索”。这些年，随着超声引导、同轴穿刺针等技术的普及，活