外科基本技能图谱：心外科消毒课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：心外科消毒课件01ONE前言

前言我站在手术室的器械台前，手套上还沾着少许碘伏的痕迹。窗外的阳光透过铅玻璃斜斜洒进来，照在墙上挂着的《手术区域消毒规范图》上——那是我去年亲手绘制的，边角已经有些卷翘。作为从事心外科护理工作15年的“老护士”，我太清楚这张图的分量：心脏手术的切口深达纵隔，直接暴露心脏大血管；患者多合并糖尿病、低蛋白血症等基础疾病；术后需留置心包引流管、纵隔引流管等多种管路……每一个环节的消毒稍有疏漏，都可能引发纵隔感染、胸骨哆开等致命并发症。记得2018年那台主动脉瓣置换术，患者是位62岁的退休教师，术前各项指标都不错。可术后第5天，他的体温突然飙升至39.2℃，纵隔引流液变得浑浊，培养结果提示金黄色葡萄球菌。后来追溯原因，发现是术前备皮时推刀刮破了左侧胸壁的皮肤，当时没太在意，却成了细菌入侵的“突破口”。那次事件后，我在科室晨会上哭了——不是因为被批评，而是心疼患者多受了28天的罪：二次清创、持续冲洗、每天换4次药，原本计划10天出院的他，在ICU住了整整两周。

前言从那以后，“心外科消毒无小事”成了我带教时的口头禅。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊心外科消毒的那些“细枝末节”——因为这些“细节”，往往是守护患者生命的第一道防线。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科收治了58岁的王师傅。他是货车司机，有10年糖尿病史（平素空腹血糖8-10mmol/L），3个月前开始爬2层楼就胸闷、气短，冠脉造影显示左前降支近段95%狭窄，右冠中段80%狭窄，确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”，拟行“非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）”。王师傅是家里的顶梁柱，妻子在菜市场卖菜，儿子刚考上研究生。术前谈话时，他攥着我的手说：“护士，我就想早点好起来，供娃读书。”他的手掌粗糙，指节上还沾着柴油渍——这双手开了20年货车，现在要交给我们了。术前评估时，我们发现他双侧胸壁皮肤有多处抓痕（自述因“胸背部瘙痒”自行抓挠），左侧锁骨下有一个0.5cm×0.5cm的陈旧性毛囊炎瘢痕。这些细节，让我们的消毒方案必须“量身定制”。03ONE护理评估

护理评估针对心外科手术的特殊性，我们从“患者-环境-操作”三个维度展开评估：

患者维度1基础状况：王师傅BMI27.3（超重），糖尿病史10年（糖化血红蛋白7.8%），皮肤修复能力差；长期吸烟（每日1包），呼吸道分泌物多，术后咳嗽可能增加切口张力。2皮肤状态：胸壁皮肤可见抓痕（最长约2cm，未出血）、陈旧性瘢痕，局部皮肤菲薄；双侧腋窝有轻度异味（汗液浸渍），汗毛较浓密。3感染风险：糖尿病、皮肤破损、肥胖均为感染高危因素（参考《外科手术部位感染预防与控制技术指南》）。

环境维度手术安排在百级层流手术室（温度22℃，湿度50%），术前1小时启动净化系统，空气菌落数检测＜5CFU/m³（符合标准）；器械台使用双层无菌单覆盖，术前30分钟完成器械清点（电刀、骨刀、搭桥专用吻合器均检查性能）。

操作维度术前备皮：传统备皮多使用剃毛刀，但易造成微小皮肤损伤（研究显示，剃毛后24小时皮肤细菌数可增加10倍）。王师傅皮肤已有抓痕，我们选择“剪毛+粘贴式除毛”：用电动剪毛器将胸壁汗毛剪至0.5cm，再用无菌除毛贴粘贴撕脱，避免机械损伤。消毒剂选择：患者有糖尿病，皮肤屏障脆弱，传统碘伏（刺激较大）可能引发接触性皮炎；氯己定-酒精复合消毒液（2%氯己定+70%酒精）杀菌谱广、作用快（1分钟起效），且对皮肤刺激小，更适合这类患者。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断：有手术部位感染的危险（R/T糖尿病、皮肤破损、肥胖）：患者存在多重感染高危因素，需重点防控。皮肤完整性受损的危险（R/T备皮操作、消毒剂刺激）：抓痕、瘢痕部位皮肤脆弱，可能因消毒操作加重损伤。知识缺乏（特定的）（R/T患者对术前皮肤准备、术后切口护理不了解）：王师傅文化程度不高（初中毕业），需用通俗语言讲解消毒相关知识。05ONE护理目标与措施

目标术后72小时内，手术部位无红肿、渗液，体温＜38℃；消毒过程中，原有皮肤抓痕无扩大，无新发皮肤损伤；患者及家属能复述“术前24小时不自行刮毛”“术后切口保持干燥”等关键注意事项。

措施术前消毒准备（关键：减少皮肤损伤，降低细菌载量）皮肤预处理：术前3天开始，每日用4%葡萄糖酸氯己定沐浴露清洁胸背部（重点清洁抓痕、瘢痕区域），告知患者“不要用力搓洗，用软毛巾轻擦”；术前1日晚，用无菌生理盐水棉签蘸取少量液体石蜡，软化瘢痕处结痂（避免强行剥离）。01备皮操作：由我和规培护士小张双人操作，我负责固定皮肤（用无菌纱布轻拉松弛部位），小张持电动剪毛器（刀头套无菌保护罩）顺毛发生长方向修剪，剪后用无菌生理盐水棉球擦拭，确认无断毛残留（断毛可能携带细菌，落入切口）。02消毒范围：严格遵循《心血管外科手术学》要求：上至下颌缘，下至大腿中上1/3，左右至腋后线（覆盖可能的术野延伸区域，如取大隐静脉时需暴露下肢）。03

措施术前消毒准备（关键：减少皮肤损伤，降低细菌载量）2.术中无菌操作（关键：动态监测，阻断污染途径）消毒步骤：用无菌纱块蘸取氯己定-酒精消毒液（温度37℃，避免低温刺激患者），以切口为中心（胸骨正中切口），由内向外环形涂抹，范围超出标记线5cm；遇皮肤抓痕处，用棉签蘸取消毒液轻涂（避免用力摩擦），等待3分钟（确保消毒液完全干燥，酒精挥发后形成氯己定残留膜，持续杀菌）。无菌屏障维护：铺巾时，第一层中单距离切口2cm（避免消毒液渗透污染）；电刀笔套无菌保护套（防止反复使用时表面污染）；取大隐静脉时，下肢与胸部术野用无菌中单完全分隔（避免下肢细菌污染胸部）。

措施术后切口管理（关键：早期预警，精准干预）观察指标：每4小时测量体温，触诊切口周围皮肤（正常应为“温而不烫”），观察引流液性状（正常为淡红色血清样，若变浑浊、有絮状物，立即送检）；术后第3天开始，用超声多普勒探测切口下积液（早期积液可能无肉眼渗出）。特殊护理：王师傅有糖尿病，术后血糖控制在6-8mmol/L（皮下注射胰岛素，避免静脉输注葡萄糖）；切口敷料若被汗液、渗液污染，立即更换（使用防水敷贴，防止洗澡时进水）；咳嗽时指导其用手按压切口（“双手抱枕头，咳嗽时轻轻顶一下”），减少张力性损伤。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理心外科术后感染一旦发生，进展极快。我们重点关注以下3类并发症：

表浅切口感染（术后2-5天）表现为切口周围红肿（范围＞2cm）、触痛，局部皮温升高（＞38.5℃），可能有少量脓性渗出。王师傅术后第2天，我们发现其左侧切口缘有0.5cm×0.5cm的红肿区（皮温38℃），立即做了3件事：①取渗出液做细菌培养+药敏；②用含银离子敷料覆盖（银离子有广谱杀菌作用）；③加强血糖监测（调整胰岛素用量，空腹血糖控制在5-7mmol/L）。3天后红肿消退，培养结果阴性（可能为消毒液刺激引起的反应性炎症）。

深部切口感染（术后5-10天）若感染波及胸骨后、纵隔，患者会出现高热（＞39℃）、心率增快（＞110次/分），纵隔引流液突然增多（＞200ml/24h）、呈脓性，甚至有“腐肉味”。2020年我管过一位患者，术后第7天引流液突然变成“淘米水样”，床头胸片显示胸骨间隙增宽——这是纵隔感染的典型表现。后来紧急开胸清创，用万古霉素生理盐水持续冲洗（2000ml/日），配合高压氧治疗，才保住了胸骨。

导管相关感染（贯穿围术期）王师傅术后留置了心包引流管、桡动脉测压管。我们每48小时更换一次敷贴（使用透明敷贴，便于观察），更换时用氯己定棉签以导管为中心螺旋向外消毒（直径＞10cm）；测压管冲管时严格无菌操作（不用已开启超过2小时的肝素盐水）。术后第4天拔除所有导管时，穿刺点无红肿，血培养阴性。07ONE健康教育

健康教育王师傅要出院了，我坐在他床头，把《心外科切口护理手册》翻到画了红圈的那页：“叔，这三条您记牢了——第一，回家后1个月内别洗澡（可以用湿毛巾擦身，避开切口）；第二，切口要是发红肿、流脓，或者发烧超过38℃，赶紧来医院；第三，吃饭多吃鸡蛋、鱼肉，糖尿病饮食也得保证蛋白质。”他妻子捏着手册说：“护士，我们文化低，您说的‘别搓澡’‘别拎重东西’，我们都记在手机备忘录里了。”看着他们认真的样子，我想起刚上班时带教老师说的：“健康教育不是念条文，是把‘为什么’讲清楚。”所以我会补充：“叔，您的切口要长结实得3个月，就像盖房子得等水泥干透——现在用力拎东西，相当于往没干透的墙上钉钉子，容易裂开。”08ONE总结

总结收拾课件时，我翻出2008年刚入职时的笔记本，第一页写着：“消毒是手术的‘隐形铠甲’。”15年过去，这句话依然滚烫。心外科消毒从不是“擦一遍碘伏”这么简单——它是术前3天的皮肤管理，是备皮时“轻一点、再轻一点”的手法，是术中铺巾时“多盖5cm”的严谨，是术后观察时“摸一摸皮温、闻一闻