医学影像诊断入门：出血与外伤关联课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：出血与外伤关联课件01前言ONE前言作为在临床影像科工作了十余年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“外伤患者的每一张影像片，都是救命的‘时间地图’——出血的位置、速度、范围，直接决定了医生是选择手术止血还是保守观察。”这句话伴随我走过无数个急诊夜班，也让我深刻体会到：在出血与外伤的诊疗链条中，医学影像不仅是“辅助检查”，更是连接患者病情与临床决策的核心环节。出血与外伤的关联，本质是“暴力作用→组织损伤→血管破裂→出血”的病理过程。从车祸、坠落等机械性外伤，到跌倒、撞击等日常损伤，出血可能发生在颅脑、胸腹腔、四肢等任一部位，且常因“外轻内重”的特点（如闭合性脾破裂）成为“隐形杀手”。而医学影像（CT、MRI、超声等）的价值，就在于通过可视化的“出血痕迹”，帮助医生快速锁定损伤部位、评估出血量，并预判可能的并发症。前言这些年，我参与过数百例外伤患者的影像检查护理，见过因CT及时发现硬膜外血肿而挽回生命的案例，也目睹过因低估腹腔少量积血而延误治疗的遗憾。今天，我想以一个具体病例为线索，结合护理实践，和大家聊聊“出血与外伤关联”的影像诊断逻辑，以及我们护理人员在其中扮演的“观察哨”与“桥梁”角色。02病例介绍ONE病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了一位35岁男性患者，主诉“车祸后头痛、腹痛2小时”。患者是货车司机，驾驶时与前车追尾，未系安全带，前额撞击方向盘，当时短暂昏迷（约2分钟），清醒后感头痛剧烈、恶心，左上腹隐痛，无呕吐、咯血或血尿。急诊查体：T36.8℃，P105次/分（稍快），R20次/分，BP110/70mmHg（偏低）；意识清楚但烦躁，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；额部皮肤挫伤，无活动性出血；左上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张不明显；四肢活动可，无骨折体征。急诊医生初步判断“多发外伤待查”，立即开具了头颅+全腹CT平扫+增强检查。作为影像科护士，我负责陪同患者完成检查。操作前，患者反复说：“护士，我头越来越疼，肚子也胀得慌。”这句话让我警觉——外伤后症状进行性加重，往往提示出血在进展。病例介绍CT结果回报：头颅CT：右侧颞叶脑挫裂伤（局部低密度水肿区），伴硬膜下血肿（新月形高密度影，最大厚度约0.8cm），中线结构轻度左偏（约0.3cm）；全腹CT增强：脾门处可见不规则低密度区（大小约4cm×3cm），增强扫描未见明显强化（符合脾实质挫裂伤），脾周见条片状高密度影（考虑活动性出血），腹腔少量积血（肝肾隐窝积液，CT值约30HU，提示血性液体）。结合影像，急诊立即请神经外科、普外科会诊，最终诊断：①闭合性颅脑损伤（脑挫裂伤伴硬膜下血肿）；②脾挫裂伤伴腹腔出血；③额部皮肤挫伤。03护理评估ONE护理评估面对这样一位复合外伤患者，护理评估必须“全面+动态”，既要抓住当前最危急的出血灶（如颅内、腹腔），也要警惕潜在的隐匿性损伤。我们的评估围绕以下几方面展开：生命体征与全身状态患者入院时BP110/70mmHg（基础血压不详，但外伤后心率增快、血压偏低需警惕休克早期）；呼吸频率正常，但因头痛烦躁，呼吸稍促；体温正常，无感染迹象；意识状态GCS14分（轻度异常），但诉头痛进行性加重，需警惕颅内压升高。症状与体征的动态变化头部：头痛程度（患者自述“像被重物压着”）、是否伴呕吐（入院2小时内呕吐1次，非喷射性）、瞳孔变化（复查时仍等大等圆，但对光反射稍迟钝）；腹部：腹痛范围（从左上腹扩展至全腹）、压痛/反跳痛（复查时反跳痛（+），肌紧张（+））、腹胀（叩诊鼓音，肠鸣音减弱）；其他：四肢活动（无麻木、无力）、皮肤黏膜（无苍白，甲床毛细血管充盈时间2秒，提示末梢循环尚可）。影像学与实验室数据影像：头颅CT示中线偏移0.3cm（正常＜0.5cm），提示颅内占位效应；脾周高密度影（活动性出血）、腹腔积血（量约200ml）；实验室：血常规（Hb120g/L，入院2小时后复查Hb105g/L，提示进行性失血）；凝血功能（PT13秒，INR1.1，无明显凝血障碍）；血淀粉酶（正常，排除胰腺损伤）。患者与家属的心理状态患者因疼痛和对病情的未知感极度焦虑，反复询问“会不会留后遗症？”“要不要手术？”；家属（妻子）情绪紧张，对检查和治疗配合度高，但需要明确的信息支持。通过评估，我们得出关键结论：患者存在颅内、腹腔双部位出血，且腹腔出血有活动性（Hb下降、腹痛加重），颅内出血虽未达手术阈值（中线偏移＜1cm），但需警惕血肿扩大；同时，患者处于休克代偿期，需严密监测生命体征变化。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我们提出以下核心护理诊断：急性疼痛与颅脑损伤、脾挫裂伤致组织损伤及出血刺激有关010203在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉头痛（VAS评分7分）、腹痛（VAS评分6分），伴烦躁、呻吟。依据：头颅CT示中线偏移0.3cm，患者头痛进行性加重、呕吐1次，GCS评分14分（较入院时无明显下降，但需警惕恶化）。2.潜在并发症：颅内高压与硬膜下血肿致脑组织受压、脑水肿有关依据：Hb2小时内下降15g/L，BP110/70mmHg（偏低），心率105次/分（代偿性增快）。3.潜在并发症：失血性休克与脾挫裂伤活动性出血、腹腔积血有关焦虑与病情危重、治疗预后不确定有关5.知识缺乏（特定）缺乏外伤后出血的自我监测与配合检查的知识依据：患者及家属不了解“为什么要反复做CT”“哪些症状需要立即报告”。依据：患者反复询问病情，坐立不安；家属频繁询问“检查结果什么时候出来？”“风险有多大？”。在右侧编辑区输入内容05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“控制出血进展、预防并发症、稳定患者状态”。目标1：24小时内患者疼痛缓解（头痛VAS≤4分，腹痛VAS≤3分），情绪平稳措施：疼痛管理：遵医嘱予布洛芬（非甾体类，无抗血小板作用，避免加重出血）口服缓解轻中度疼痛；密切观察疼痛性质变化（如头痛是否转为喷射性呕吐，提示颅内压升高）；指导患者采用深呼吸、听轻音乐分散注意力。环境支持：保持检查室、病房安静，减少声光刺激（尤其对颅脑损伤患者）；协助取舒适体位（头部抬高15~30，利于颅内静脉回流；腹部损伤者取屈膝仰卧位，减轻腹肌紧张）。护理目标与措施目标2：48小时内未发生颅内高压危象（如意识障碍加重、瞳孔不等大、剧烈呕吐）措施：颅内压监测：每1小时评估GCS评分、瞳孔变化（大小、对光反射）、生命体征（警惕“二慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高，为颅内高压典型表现）；用药护理：遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（q8h），快速滴注（30分钟内），观察尿量（确保每小时尿量＞30ml，避免肾损伤）；记录24小时出入量（控制入量，避免加重脑水肿）；影像复查配合：若患者出现意识下降（GCS≤12分）或瞳孔异常，立即联系医生复查头颅CT（我们曾遇到1例患者，入院时中线偏移0.4cm，2小时后复查偏移至0.8cm，紧急手术挽救了生命）。护理目标与措施目标3：72小时内患者未进展为失血性休克（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，Hb≥90g/L）措施：循环监测：每30分钟测量BP、HR，使用床旁监护仪持续监测；观察皮肤温度（肢端温暖提示循环良好）、甲床充盈时间（≤2秒为正常）；活动性出血判断：动态复查血常规（每4小时1次），若Hb每小时下降＞10g/L，提示活动性出血，需立即通知医生；观察腹腔引流（若有）的量、颜色（血性液体每小时＞100ml需警惕）；容量支持：遵医嘱予平衡盐溶液扩容（先快后慢），维持CVP（中心静脉压）在5~12cmH₂O；备血（悬浮红细胞2U），做好输血准备（输血时严格核对，观察有无输血反应）。护理目标与措施目标4：患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分下降20%）措施：沟通技巧：用通俗语言解释病情（如“您的头部和肚子里有少量出血，医生正在用药物控制，我们会每小时来看您的情况”）；避免使用“可能”“风险”等模糊词汇，强调“我们在密切监测，有变化会第一时间处理”；家属参与：允许1名家属陪同（非检查时），指导其观察患者异常表现（如“如果他突然叫不醒，或者说胡话，要马上按铃”）；提供手机联系卡，告知值班护士电话，减少家属“找不到人”的焦虑。目标5：患者及家属掌握外伤后出血的自我监测要点措施：检查配合指导：告知CT检查的必要性（“CT能看到身体里哪里在出血，比B超更清楚”）、检查时的注意事项（如“头部检查时不要动，否则图像模糊需要重做”）；症状预警教育：用“三句话”总结：“头痛越来越重、肚子越来越胀、手脚越来越凉，马上告诉我们。”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理出血与外伤的并发症往往“环环相扣”：颅内出血可能引发脑疝，腹腔出血可能导致休克，而休克又会加重脑缺血。我们的观察重点是“早发现、早干预”。颅内高压与脑疝观察要点：意识（从烦躁→嗜睡→昏迷）、瞳孔（一侧散大、对光反射消失）、生命体征（“二慢一高”）、肢体活动（一侧肢体无力或瘫痪）；护理措施：一旦发现脑疝先兆（如一侧瞳孔散大），立即通知医生，抬高床头30，保持呼吸道通畅（必要时吸痰、气管插管），快速静滴甘露醇，准备急诊手术。失血性休克观察要点：BP＜90/60mmHg，HR＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（该患者体重70kg，尿量＜35ml/h），皮肤湿冷、苍白，意识模糊；护理措施：开放2条静脉通路（一路扩容，一路用药），加快补液速度（先晶体后胶体），输血时加温（避免低体温加重凝血障碍），监测中心静脉压指导补液量。腹腔感染（迟发性并发症）观察要点：术后3~5天出现发热（T＞38.5℃）、腹痛加重、腹腔引流液浑浊或有异味、白细胞升高；护理措施：保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每日更换引流袋（严格无菌操作），遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），指导患者半卧位（利于腹腔渗液引流至盆腔，减少膈下感染风险）。07健康教育ONE健康教育饮食指导：暂禁食（因腹腔出血可能需手术），待病情稳定后逐步过渡到流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、面条）；4症状监测：“三报告”——头痛加重、腹痛范围扩大、出现新的麻木/无力，立即呼叫护士。5外伤出血患者的健康教育需分阶段进行，从急性期到恢复期，再到出院后，内容需“具体、可操作”。1急性期（入院24~48小时）2绝对卧床：颅脑损伤患者需头部制动（避免突然转头），腹腔出血患者避免翻身过频（防止血肿破裂）；3恢复期（出血控制后1~2周）6健康教育活动指导：从床上坐起→床边站立→室内行走（需家属搀扶），避免剧烈咳嗽、用力排便（增加颅内压或腹压）；用药指导：若需继续口服脱水药（如呋塞米），需监测尿量、电解质（定期复查血K⁺、Na⁺）；心理支持：鼓励患者表达担忧（如“我会不会变傻？”），用成功案例疏导（“之前有位患者和您情况类似，现在恢复得很好，能正常工作”）。出院后（1~3个月）复查计划：出院后1周复查头颅+腹部CT（评估血肿吸收情况），1个月复查血常规（Hb是否正常）、凝血功能；健康教育生活禁忌：3个月内避免剧烈运动（跑步、搬重物）、乘坐颠簸车辆（防止未完全愈合的脾包膜再次破裂）；预警信号：若出现头痛、呕吐、腹痛、黑便（消化道出血），立即返院就诊。记得患者出院时，他妻子拉着我的手说：“以前觉得做CT就是‘拍个片’，现在才知道，每一张片子都藏着这么多门道。”这句话让我更深刻地理解：健康教育不仅是知识传递，更是帮助患者“看见”自己的病情，从而主动参与康复。08总结ONE总结从这例患者的救治中，我愈发体会到：出血与外伤的关联，本质是“时间与损伤”的赛跑——医学影像为我们标注了“出血地图”，而护理则是“守住时间线”的关键。作为护理人员，我们既要掌握影像诊断的基础知识（如CT值与出血期别的关