急救医学关键技能：呼吸道感染护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：呼吸道感染护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我太清楚呼吸道感染在急诊病例中的“存在感”了——冬春交替时，急诊留观室里近半数患者都与呼吸道感染相关；老年病房的陪护家属总攥着皱巴巴的纸巾，念叨着“老人又开始咳了”；甚至有些年轻患者，捂着胸口说“喘不上气”，一查血氧饱和度才88%……呼吸道是人体与外界相通的“生命通道”，一旦感染，轻可致咳嗽、发热，重可引发呼吸衰竭、多器官功能障碍，尤其对免疫力低下的老人、儿童和慢性病患者而言，每一次呼吸道感染都可能是一场“硬仗”。而在这场“硬仗”里，护理工作从来不是“打打下手”。我曾见过一位82岁的肺炎患者，因痰液阻塞在转运途中突发窒息，是责任护士用吸痰管配合体位引流，3分钟内解除了危机；也见过年轻护士因忽视发热患者的补液护理，导致患者脱水后痰液黏稠，反而加重了气道阻塞。这些真实案例让我深刻意识到：呼吸道感染的护理，是连接“疾病”与“康复”的关键桥梁——它需要精准的评估、动态的观察、科学的干预，更需要对患者个体的理解与共情。前言今天，我想用一个真实的病例贯穿始终，和大家聊聊呼吸道感染护理的那些“关键技能”。这些技能不是教科书上的干巴巴条目，而是我们在临床摸爬滚打总结出的“实战经验”，是能让患者少咳一声、多喘一口气的“救命细节”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，120送来了76岁的张大爷。家属推着平车冲进来时，我远远就听见老人粗重的喘息声。“大夫，我爸咳嗽半个月了，这两天烧到39℃，今天突然说‘喘不动气’！”张大爷的女儿眼眶发红，手忙脚乱地翻着社区医院的病历。快速接诊后，我们为张大爷做了初步评估：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分（浅快），血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）86%。患者呈急性病容，口唇轻度发绀，双肺可闻及大量湿啰音和散在哮鸣音；追问病史，老人有20年慢性支气管炎病史，近1周自行停了家庭氧疗（“觉得不喘了，省点钱”）；血常规显示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%；胸部CT提示双肺下叶斑片状渗出影，符合社区获得性肺炎表现；痰涂片可见革兰氏阳性球菌。病例介绍“先给3L/min鼻导管吸氧，尽快做血气分析！”值班医生下完医嘱，我注意到张大爷正用布满老年斑的手抓挠胸口，喉咙里发出“呼噜呼噜”的痰鸣音，却咳得面红耳赤也没咳出痰来。他女儿急得直搓手：“护士，我爸平时痰就多，现在咳不动了，会不会憋坏？”那一刻，我知道接下来的护理重点——得先帮老人“把痰排出来”。03护理评估护理评估面对呼吸道感染患者，护理评估绝不是“测测生命体征”这么简单。它需要像“侦探”一样，从患者的每一个细节里挖掘线索，判断病情轻重、预测潜在风险。结合张大爷的案例，我把呼吸道感染的护理评估总结为“三维度”：症状与体征的动态观察主观症状：患者的主诉是最直接的“病情信号”。张大爷说“胸口压着石头”（胸闷）、“嗓子像塞了棉花”（咽痒）、“咳得肋骨都疼”（咳嗽强度），这些描述比单纯的“咳嗽”更能反映气道阻塞程度。需特别关注是否有“夜间阵发性呼吸困难”（提示可能发展为心源性因素或重症感染）、“咳铁锈色痰”（肺炎链球菌感染典型表现）或“粉红色泡沫痰”（警惕急性左心衰）。客观体征：呼吸频率＞24次/分、节律不规整（如陈-施呼吸）、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）都是病情加重的预警；肺部听诊时，湿啰音从肺底向全肺扩散，或哮鸣音突然减弱（可能是痰液完全阻塞气道），都需立即处理；口唇、甲床发绀程度与血氧饱和度密切相关，但贫血患者可能发绀不明显，需结合血气分析。基础状况与诱因分析张大爷的慢性支气管炎病史、自行停用氧疗、冬季室内通风差（家属说“怕老人冻着，窗户都关着”）都是感染加重的诱因。护理评估时需追问：是否有吸烟史（吸烟可破坏气道纤毛功能）、近期是否接触过呼吸道感染患者（传染性因素）、是否长期使用激素/免疫抑制剂（免疫抑制状态）、营养状况如何（低蛋白血症会降低气道修复能力）。这些信息能帮助我们制定“个体化”护理方案——比如给营养不良患者调整饮食，提醒免疫抑制患者戴口罩隔离。辅助检查的解读能力血常规中白细胞和中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞减少可能为病毒感染；C反应蛋白（CRP）＞100mg/L常提示重症感染；降钙素原（PCT）＞2ng/mL对细菌性肺炎的诊断特异性高达90%。血气分析是“核心指标”：张大爷的血气结果显示pH7.32（轻度酸中毒），PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO₂35mmHg（未出现二氧化碳潴留），这说明他目前以氧合障碍为主，需重点改善通气。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要用专业的护理诊断术语明确问题，这是制定护理措施的“指南针”。张大爷的案例中，主要护理诊断包括：清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关张大爷因高龄（咳嗽反射减弱）、发热（体液丢失致痰液黏稠）、慢性支气管炎（气道纤毛运动功能减退），导致痰液无法有效排出，听诊有明显痰鸣音，这是最紧急的护理问题。体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关体温39.2℃，伴心率增快（118次/分）、皮肤灼热，需警惕高热引发的脱水、电解质紊乱及脑缺氧（尤其老年患者）。气体交换受损与肺泡炎症、通气/血流比例失调有关血氧饱和度86%（吸氧后92%），血气分析PaO₂降低，提示肺泡毛细血管膜受损，氧气弥散障碍。潜在并发症：呼吸衰竭、脓毒症与感染未控制有关患者年龄大、基础疾病多、感染指标（白细胞、PCT）显著升高，存在进展为重症的风险。知识缺乏（特定）与缺乏呼吸道感染自我管理知识有关家属对“氧疗需遵医嘱调整”“痰液引流的重要性”认知不足，患者自行停用氧疗是病情加重的诱因之一。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，措施需“有依据、可操作”。针对张大爷的诊断，我们制定了以下目标与措施：目标1：2小时内痰液变稀薄，能有效咳出，听诊痰鸣音减少措施：湿化气道：予生理盐水20mL+盐酸氨溴索15mg雾化吸入（每4小时1次），雾化时指导张大爷“用嘴深吸气，鼻子慢呼气”，避免雾滴刺激气道引发呛咳；雾化后及时帮他拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，避开肩胛骨和脊椎，力度以患者不感疼痛为宜）。补液稀释痰液：遵医嘱予0.9%氯化钠100mL+维生素C2g静脉滴注（控制滴速50滴/分，避免心衰），同时鼓励口服温水（“大爷，您试试小口喝，像润嗓子那样，痰液软和了就好咳出来”）。体位引流：协助取半坐卧位（床头抬高45），利用重力帮助痰液向大气道移动；每2小时翻身1次，避免坠积性肺炎。目标2：6小时内体温降至38.5℃以下，无脱水表现措施：物理降温：额头贴退热贴，颈部、腋窝放置冰袋（用毛巾包裹，避免冻伤）；温水擦浴时重点擦拭大血管走行处（肘窝、腘窝），避开心前区和腹部。药物降温：体温＞38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（注意询问是否有胃溃疡病史，避免刺激胃黏膜）；用药后30分钟监测体温，观察是否有出汗过多（及时更换汗湿的衣被，避免受凉）。监测脱水指标：每小时记录尿量（目标＞0.5mL/kg/h），观察皮肤弹性（轻捏手背皮肤，松开后2秒内恢复为正常），询问“是否觉得口干？”（张大爷说“嗓子冒烟”时，提示需增加补液）。（三）目标3：24小时内血氧饱和度维持在95%以上（静息状态），血气分析PaO₂目标2：6小时内体温降至38.5℃以下，无脱水表现≥60mmHg措施：氧疗管理：初始予3L/min鼻导管吸氧，30分钟后复查血氧（升至92%）；根据血气结果调整为4L/min（避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，尤其对COPD患者需警惕）；指导家属“绝对不能自行调大氧流量，瓶子里的水泡每秒2-3个最合适”。呼吸训练：教张大爷做“缩唇呼吸”——用鼻子深吸4秒，撅起嘴唇像吹蜡烛那样慢呼6秒，重复10次/组，3组/日，帮助改善通气/血流比例。病情观察：持续心电监护，每小时记录呼吸频率、节律及血氧变化；若出现呼吸＞35次/分、血氧＜90%且吸氧不缓解，立即通知医生，准备无创通气。目标4：住院期间不发生呼吸衰竭、脓毒症措施：感染控制：严格执行手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），定期更换吸氧管（每日1次），避免交叉感染；留取痰培养后，遵医嘱予头孢曲松2g静脉滴注（每日2次），观察用药反应（如皮疹、腹泻）。重症预警：每4小时监测PCT、CRP变化（张大爷第2天PCT从3.2ng/mL降至1.8ng/mL，提示感染控制）；若出现意识模糊、血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h，立即考虑脓毒症，配合医生进行液体复苏。目标4：住院期间不发生呼吸衰竭、脓毒症（五）目标5：患者及家属3日内掌握痰液引流、氧疗及体温监测方法措施：一对一指导：用模型演示拍背手法，让张大爷女儿“试试看”，纠正她“太轻了没效果，太重了会疼”的误区；教她用压舌板观察痰液颜色（“如果变成黄绿色，或者带血丝，要马上告诉我们”）。发放图文手册：上面画着“半坐卧位示意图”“雾化正确呼吸法”，重点部分用红笔圈出（如“氧疗期间禁止吸烟！”）。情景模拟：假设“大爷晚上突然咳不出痰”，让家属演示如何拍背、如何呼叫护士，确保“关键时刻不慌乱”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理呼吸道感染的并发症就像“隐藏的雷区”，早发现、早处理才能避免“爆炸”。结合临床经验，最常见的并发症及护理要点如下：呼吸衰竭观察要点：患者出现“三凹征”加重、呼吸节律不规则（如叹息样呼吸）、意识改变（嗜睡、烦躁）、血氧持续＜90%（吸氧状态下）。张大爷入院第1晚曾出现短暂嗜睡（呼之能应，但回答迟缓），复查血气PaO₂52mmHg，PaCO₂48mmHg（进展为Ⅱ型呼吸衰竭），立即改为无创通气（BiPAP模式，吸气压力8cmH₂O，呼气压力4cmH₂O）。护理措施：保持气道通畅（及时吸痰），调整呼吸机参数（根据血气结果），观察面罩贴合度（避免漏气），做好口腔护理（防止压疮）；若无创通气无效（血气无改善或意识进一步恶化），准备气管插管。脓毒症观察要点：体温＞38.5℃或＜36℃（低体温更危险）、心率＞100次/分、呼吸＞22次/分、白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、乳酸＞2mmol/L。张大爷入院时乳酸2.1mmol/L（临界值），我们每2小时监测乳酸（第2次降至1.6mmol/L），同时观察皮肤温度（四肢温暖提示灌注良好，湿冷提示休克）。护理措施：快速建立两条静脉通路（一条用于补液，一条用于血管活性药物），记录每小时尿量（必要时留置导尿），遵医嘱予广谱抗生素（覆盖可能的病原体），维持平均动脉压≥65mmHg（使用去甲肾上腺素时注意监测外周循环，避免药液外渗导致组织坏死）。肺不张观察要点：单侧呼吸音减弱或消失、叩诊浊音、X线显示肺叶密度增高。多见于长期卧床、痰液阻塞支气管的患者。张大爷入院第3天听诊左肺下叶呼吸音减弱，复查胸片提示小面积肺不张，立即加强体位引流（左侧卧位，抬高床尾15），配合高频振动排痰仪治疗（20分钟/次，2次/日），3天后复查胸片显示肺复张。护理措施：指导患者深呼吸训练（使用呼吸训练器，目标500mL/次），鼓励早期下床活动（病情允许时），避免长时间固定体位。07健康教育健康教育“治好了不是结束，防复发才是关键。”这是我常跟患者说的话。呼吸道感染的健康教育要“分阶段、个性化”，从急性期到恢复期，从患者到家属，都要覆盖到位。急性期：缓解焦虑，配合治疗张大爷刚入院时，女儿总问“会不会留后遗症？”“得住多久院？”，这时候需要“用数据说话”：“您父亲现在感染指标在下降，体温也开始退了，只要配合拍背、吸氧，大概7-10天能好转。”同时要解释操作的必要性（“雾化是为了让药直接到肺里，比输液见效快”），减少患者因陌生操作产生的抗拒（张大爷一开始觉得雾化面罩“憋得慌”，我就调小雾量，告诉他“用鼻子吸气，慢慢适应”）。恢复期：自我管理，预防复发用药指导：“抗生素要按时吃，即使不发烧了也要吃完疗程，不然容易耐药。”（张大爷出院带药是阿莫西林克拉维酸钾，需强调餐后服用，避免胃肠反应）生活方式：“家里每天通风2次，每次30分钟（避开早晚冷的时候）；冬天用加湿器，湿度保持在50%-60%（太干痰液容易黏）；戒烟（包括二手烟），饮食多吃鸡蛋、鱼肉（补充蛋白质）。”自我监测：“每天早晨数呼吸（静息状态下1分钟不超过20次），测体温（超过37.3℃要警惕），观察痰液（如果变多、变稠、变黄，及时来医院）。”高危人群：重点预防，降低风险对有慢性支气管炎、糖尿病等基础疾病的患者，要强调“疫苗接种”（每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎链球菌疫苗）；教家属“家庭简易排痰法”（手掌空心拍背，从下往上）；提醒“不要自行调整氧疗流量”（张大爷就是因为自行停氧才加重的，这一点要反复强调）。08总结总结回想起张大爷出院那天，他拉着我的手说：“护士，我现在知道了，拍背不是‘挠痒痒’，得用对劲儿；氧疗也不能说停就停，这都是救命的学问。”那一刻，