公共卫生应急管理：慢性病应急课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结公共卫生应急管理：慢性病应急课件前言01前言作为一名在急诊科工作了12年的护理人员，我始终记得2020年那个冬天——疫情初期，医院急诊大厅人满为患，除了发热患者，最让我揪心的是几位慢性病急性发作的老人：有糖尿病酮症酸中毒昏迷的退休教师，有哮喘持续状态的独居奶奶，还有因断药导致血压飙升至200/120mmHg的老工人。他们攥着皱巴巴的药盒问我：“护士，我平时规律吃药，怎么突然就撑不住了？”那一刻我意识到，公共卫生应急管理中，慢性病患者的“隐形危机”常被忽视。近年来，我国慢性病患者已超3亿，高血压、糖尿病、慢阻肺病等占比超80%。这类人群本就存在器官功能损伤，在突发公共卫生事件（如疫情、自然灾害、大规模停电）中，因医疗资源挤兑、用药中断、基础疾病失控，发生急症的风险是常人的3-5倍。而我们护理工作者，正是这场“隐形战役”的前哨——既要在日常管理中教会患者“未雨绸缪”，更要在应急时刻快速识别、精准干预，把生命从悬崖边拉回来。前言今天，我想用一个真实的急诊案例为线索，和大家共同梳理慢性病应急管理的核心要点。病例介绍02病例介绍去年7月的一个暴雨夜，120送来了58岁的王阿姨。她蜷在平车上，呼吸深大且带有烂苹果味，家属一边抹泪一边说：“她有糖尿病10年，平时打胰岛素、吃二甲双胍，控制得还行。可这两天社区封控做核酸，她排了3小时队，回家就说口渴、乏力，晚上开始呕吐，今天意识都模糊了……”我快速测了指尖血糖——35.2mmol/L（正常3.9-6.1），酮体（+++），血气分析显示pH7.15（正常7.35-7.45），血钠130mmol/L（正常135-145）。这是典型的糖尿病酮症酸中毒（DKA），属于糖尿病最常见的急性并发症，若不及时处理，48小时内死亡率高达10%。王阿姨的情况并非个例。封控、高温、情绪应激都是慢性病急性发作的“导火索”，而她的经历恰好折射出应急场景下慢性病管理的三大痛点：基础疾病监测中断、用药依从性下降、急症识别能力不足。护理评估03护理评估面对王阿姨这样的慢性病急症患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住危及生命的关键指标，也要追溯诱因，为后续干预提供依据。主观资料收集（与患者/家属沟通）现病史：发病前3天因封控排队2小时，未按时进餐（平时三餐规律），自行减少胰岛素剂量（“怕低血糖”）；24小时内呕吐4次，无腹泻，尿量明显减少（家属回忆“半天就换了1次纸尿裤”）。既往史：2型糖尿病10年，无高血压、冠心病史；否认药物过敏史。用药史：门冬胰岛素早12u、晚10u皮下注射，二甲双胍0.5gtid；近3天因焦虑漏服1次二甲双胍，胰岛素剂量自行减至早8u、晚6u。心理社会因素：独居，子女在外地，封控期间因无法外出购药（家中仅余3天胰岛素）产生焦虑，自述“夜里睡不着，总担心药不够”。客观资料评估（体格检查+辅助检查）生命体征：T36.8℃，P118次/分（细速），R28次/分（深大），BP90/50mmHg（低血压）；意识状态：嗜睡，呼之能应但回答含糊。专科体征：皮肤弹性差（捏起手背皮肤3秒未恢复），黏膜干燥（舌苔厚白），双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，未闻及杂音；腹部软，无压痛反跳痛。实验室检查：随机血糖35.2mmol/L，血酮5.8mmol/L（正常＜0.6），血气分析：pH7.15，HCO3⁻12mmol/L（正常22-27），BE（剩余碱）-12mmol/L；血钠130mmol/L，血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5）。评估小结：王阿姨因应急场景（封控）导致生理（脱水、高渗）、心理（焦虑）、行为（自行调整用药）多重因素叠加，诱发DKA；当前首要风险是严重脱水（血压下降、尿量减少）和代谢性酸中毒（pH＜7.2），需立即纠正。护理诊断04护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王阿姨的护理诊断按优先级排序如下：体液不足与高血糖导致渗透性利尿、呕吐失液有关（首要诊断）：依据为BP90/50mmHg、皮肤弹性差、24小时尿量＜400ml（少尿）。潜在并发症：低血糖/脑水肿与胰岛素治疗、快速补液相关：DKA治疗中需密切监测血糖下降速度（每小时3-5mmol/L为宜），过快可能诱发脑水肿；胰岛素剂量调整不当易导致低血糖。气体交换受损与代谢性酸中毒引起的Kussmaul呼吸（深大呼吸）有关：血气分析提示pH7.15，患者呼吸频率28次/分，需观察呼吸形态变化。护理诊断知识缺乏（特定疾病）与应急场景下用药调整、急症识别能力不足有关：家属及患者自述“不知道排队累了会影响血糖”“以为减少胰岛素能避免低血糖”。焦虑与封控导致的用药中断、疾病加重有关：患者反复询问“药够不够”“什么时候能回家”，夜间睡眠差。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，兼顾短期（24小时内）与长期（出院前），措施要具体、可操作、有循证依据。目标1：24小时内纠正脱水，尿量恢复至0.5ml/kg/h（约30ml/h），血压升至90/60mmHg以上。措施：快速补液：先补生理盐水（0.9%NaCl），前1小时输入1000ml（根据体重58kg计算，首小时补液量约15-20ml/kg），第2-3小时输入500ml/h，之后根据血压、尿量调整（如尿量＞40ml/h，可减至250ml/h）。监测指标：每30分钟记录血压、心率、尿量；每2小时测一次中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（避免补液过量）。护理目标与措施观察皮肤弹性：每4小时评估一次，目标皮肤捏起后2秒内恢复。目标2：4-6小时内血酮＜1.5mmol/L，pH＞7.30，避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）或脑水肿（头痛、意识改变）。措施：小剂量胰岛素静脉泵入：0.1u/kg/h（王阿姨58kg，即5.8u/h），以0.9%NaCl+胰岛素50u配制成50ml，泵速5.8ml/h（需双人核对剂量）。血糖监测：每1小时测指尖血糖，目标每小时下降3-5mmol/L（初始35.2mmol/L，2小时后应降至25-30mmol/L）；当血糖降至13.9mmol/L时，将补液改为5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4:1，即每2-4g葡萄糖加1u胰岛素），防止低血糖。护理目标与措施脑水肿预警：若患者出现头痛加剧、意识由嗜睡转为昏迷或烦躁，立即报告医生，配合输注甘露醇（0.5-1g/kg）。目标3：24小时内呼吸频率降至20次/分以下，血气分析pH＞7.30。措施：保持呼吸道通畅：协助患者取半卧位，鼓励深呼吸（但避免过度通气）；必要时给予鼻导管吸氧（2-3L/min）。纠正酸中毒：除非pH＜7.0（王阿姨pH7.15），否则不常规补碱（碳酸氢钠可能加重低血钾、组织缺氧）；重点通过补液和胰岛素抑制酮体生成。目标4：出院前患者及家属掌握应急场景下的用药调整、急症识别方法。措施（贯穿治疗全程）：护理目标与措施用药指导：用“情景模拟”方式演示封控、外出等场景下的胰岛素保存（常温＜25℃可保存4周，避免阳光直射）、剂量调整原则（应激状态下需维持原剂量，不可自行减量）。急症识别：制作“糖尿病危险信号卡”（内容：口渴/多尿加重、恶心呕吐、呼吸有烂苹果味、意识模糊→立即就医），贴在患者手机背面。目标5：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）。措施：心理支持：每日与患者及家属沟通15分钟，解释DKA的可治性（“通过补液和胰岛素，大部分患者24小时内就能好转”）；联系社区志愿者协助购药（解决“药不够”的核心担忧）。环境干预：调整病房光线柔和，播放轻音乐（患者自述“喜欢听老歌”），减少噪音刺激。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理慢性病急症的“险”，往往在于并发症的“连锁反应”。以DKA为例，我们既要处理当前危机，更要像“哨兵”一样警惕后续风险。低血糖（最常见并发症）观察：胰岛素治疗后，若患者出现心悸、手抖、出汗（王阿姨因脱水初期无汗，需重点观察意识变化）、饥饿感，或血糖＜3.9mmol/L，立即处理。护理：若意识清楚，口服15g葡萄糖（如4-5块方糖、150ml橙汁）；若意识模糊，静脉推注50%葡萄糖20-40ml，15分钟后复测血糖。低血钾（潜在致命风险）观察：DKA初期因脱水、酸中毒，血钾可能正常甚至偏高，但补液和胰岛素治疗后，钾离子向细胞内转移，易发生低血钾（表现为肌无力、腹胀、心律失常）。王阿姨初始血钾4.2mmol/L（正常高限），需每2小时监测血钾，当血钾＜5.0mmol/L且尿量＞40ml/h时，开始补钾（氯化钾1-1.5g/h，浓度≤0.3%）。感染（应急场景下的隐匿威胁）观察：封控期间王阿姨未规律监测血糖，皮肤可能因脱水出现干燥、破损（检查发现她脚踝有一处2cm×2cm的皮肤擦伤，未及时处理），需警惕感染扩散。护理：每日用碘伏消毒伤口，覆盖无菌敷料；监测体温（王阿姨T36.8℃，暂正常）；若体温＞38.5℃，及时留取血培养，遵医嘱使用抗生素。健康教育07健康教育应急管理的最高境界是“防患于未然”。王阿姨出院时，我给她和女儿做了30分钟的健康教育，重点围绕“应急准备”和“日常管理”，用她的亲身经历做案例，更易理解。应急准备“三个一”一个应急药包：内装3天备用药物（胰岛素、二甲双胍）、便携冷藏袋（胰岛素需2-8℃保存，外出时用冰袋维持）、血糖仪+试纸、急救卡（写清姓名、疾病、用药、家属电话、责任医生电话）。王阿姨的女儿当场用透明文件袋装了一个，说“就放玄关，一拿就走”。一份症状日记：记录每日血糖（空腹+餐后2小时）、尿量、用药情况，应急时能快速给医生提供“病情变化轨迹”（王阿姨之前没记，这次特意买了带日期的笔记本）。一个支持网络：加入社区慢性病管理群（有护士定期答疑）、和邻居互留电话（“万一我晕倒，邻居能帮我打120”）。日常管理“三个不”不随意调整用药：应激状态（如感染、劳累）下，胰岛素剂量需咨询医生，不可自行减量（王阿姨就是因为“怕低血糖”减药，反而诱发DKA）。不忽视“小症状”：口渴、乏力、恶心可能是酮症早期信号，及时测血糖、酮体（家用酮体试纸），高于0.6mmol/L立即就医。不放弃自我监测：即使封控、外出，也要用手机拍照记录药盒（防止漏服）、用指尖血测血糖（王阿姨之前觉得“麻烦”，现在说“测一次就5秒钟，命更重要”）。总结08总结送走王阿姨那天，她攥着我的手说：“护士，我现在手机里存了你的电话，药包就挂在门后，血糖日记写得比退休工资条还仔细。”那一刻，我深