急救医学关键技能：脓毒性休克液体复苏课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：脓毒性休克液体复苏课件01ONE前言

前言作为一名在急诊与重症医学科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“脓毒性休克的抢救，前6小时是黄金窗口，而液体复苏是这场战役的‘第一枪’。”这句话像一根银针，扎进了我对危重症护理的认知里。脓毒性休克是感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS）进一步恶化的结果，其核心病理是有效循环血容量不足、微循环障碍与组织灌注衰竭。数据显示，全球每年约有1900万脓毒症病例，其中超过60%发展为休克，死亡率高达30%-50%。而液体复苏作为脓毒症存活束带（SurvivingSepsisCampaign,SSC）的基石性措施，直接决定了患者能否跨过“低灌注”这道生死关。

前言这些年，我参与过数十例脓毒性休克患者的抢救，见过因补液不足导致多器官衰竭的遗憾，也见证过精准液体复苏后患者转危为安的奇迹。今天，我想以一个一线护理工作者的视角，结合真实病例，和大家聊聊脓毒性休克液体复苏的“门道”——它不仅是“打吊瓶”，更是一场需要动态评估、精准调整的“液体管理战”。02ONE病例介绍

病例介绍去年深秋，急诊科收了一位68岁的张大爷。他因“发热、咳嗽5天，意识模糊6小时”入院。家属说，老人有2型糖尿病史10年，平时血糖控制一般；5天前受凉后开始咳嗽、咳黄痰，自服“感冒药”无效，体温最高到39.5℃；6小时前家属发现他叫不醒，摸着手脚冰凉，这才紧急送医。我接诊时，张大爷呈浅昏迷状态，面色苍白，四肢湿冷，皮肤花斑；测生命体征：体温38.9℃（耳温），心率132次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血压78/45mmHg（去甲肾上腺素未使用时），血氧饱和度88%（未吸氧）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；颈软，双肺可闻及大量湿啰音；腹软，肝脾未触及；四肢肌张力减低，病理征未引出。

病例介绍急查结果：血常规示白细胞22.3×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白（CRP）215mg/L，降钙素原（PCT）12.8ng/ml；血气分析：pH7.28，乳酸（Lac）5.6mmol/L（正常0.5-1.6），BE（剩余碱）-8.2mmol/L；血肌酐178μmol/L（基础值85μmol/L），尿量30ml/h（入院后导尿）；胸部CT提示双肺多发斑片状渗出影，考虑重症肺炎；中心静脉压（CVP）4mmHg（经颈内静脉置管）。结合病史、症状及检查，张大爷被诊断为：重症肺炎（社区获得性）、脓毒性休克、2型糖尿病、急性肾损伤（AKI）。一场围绕液体复苏的“生死时速”就此展开。03ONE护理评估

护理评估面对脓毒性休克患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在问题。我习惯用“3+3”评估法：前3分钟快速识别休克状态，后30分钟完善系统评估。

快速评估（生命体征与灌注指标）张大爷入院时血压78/45mmHg（低于90/60），心率132次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（过度通气代偿酸中毒），四肢湿冷、皮肤花斑（外周灌注不足），意识模糊（脑灌注不足），尿量30ml/h（肾灌注临界值），乳酸5.6mmol/L（组织缺氧标志）——这些都提示“严重低灌注”，需立即启动液体复苏。

系统评估（病因与病理生理）感染源评估：患者有明确肺部感染证据（咳嗽、咳痰、CT渗出影），PCT显著升高（>2ng/ml强烈提示细菌感染），需重点关注是否存在脓毒症源头控制问题（如是否需要气管插管引流痰液？是否需要血培养+药敏？）。容量状态评估：CVP4mmHg（正常8-12mmHg）提示容量不足；但需注意，CVP受胸腔压力、心脏顺应性影响，需结合动态指标（如补液试验后CVP变化）综合判断。器官功能评估：血肌酐升高（基础值85→178）、尿量30ml/h（0.5ml/kg/h，68kg患者应为34ml/h）提示急性肾损伤；乳酸升高、意识障碍提示脑与全身组织缺氧；呼吸频率增快、血氧低需警惕ARDS早期。

动态评估（贯穿复苏全程）液体复苏不是“一次性操作”，而是“边补边看”的过程。我们每15分钟监测血压、心率、CVP，每小时记录尿量，每2小时复查乳酸，同时观察患者意识、皮肤温度、花斑消退情况——这些动态变化是调整补液方案的“指挥棒”。04ONE护理诊断

护理诊断1基于评估结果，张大爷的护理诊断可归纳为以下5项，每项均需与医疗目标协同：在右侧编辑区输入内容21.有效循环血容量不足与感染性休克导致血管扩张、毛细血管渗漏有关依据：血压低（78/45mmHg）、CVP4mmHg、四肢湿冷、乳酸升高。32.组织灌注无效（全身）与低血容量、微循环障碍、细胞氧利用障碍有关依据：意识模糊、尿量减少、乳酸5.6mmol/L、血肌酐升高。

体温过高与感染导致炎症因子释放有关依据：体温38.9℃、白细胞及PCT升高。4.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、弥散性血管内凝血（DIC）与全身炎症反应、低灌注有关依据：呼吸频率28次/分、血氧低；血肌酐升高；感染未控制。

焦虑（家属）与病情危重、治疗措施复杂有关依据：家属反复询问“能救过来吗？”“为什么要输这么多液体？”，情绪紧张。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施脓毒性休克液体复苏的核心目标是“6小时集束化治疗”：在6小时内达到中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%、乳酸清除率≥10%。围绕这一目标，护理措施需“精准、动态、多维度”。

针对“有效循环血容量不足”的目标与措施目标：2小时内完成初始液体复苏（30ml/kg晶体液），4小时内CVP达标（8-12mmHg），MAP≥65mmHg。措施：快速补液：遵医嘱予0.9%氯化钠注射液（晶体液）2000ml（张大爷体重68kg，30ml/kg即2040ml），30分钟内输注完毕（使用加压输液袋）。注：脓毒症指南推荐初始补液首选晶体液（如生理盐水、林格液），晶胶比通常为3:1；但需警惕大量生理盐水导致的高氯性酸中毒，必要时可交替使用平衡盐溶液。动态监测CVP：每15分钟记录CVP值，观察补液后变化（如补液500ml后CVP从4→6mmHg，提示仍需继续补液；若CVP快速升至14mmHg且血压无改善，需警惕容量过负荷）。

针对“有效循环血容量不足”的目标与措施血管活性药物辅助：若初始补液后MAP仍<65mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素（起始剂量0.03μg/kg/min），微泵输注，根据血压调整剂量（目标MAP≥65mmHg）。关键点：液体复苏是基础，血管活性药是“辅助武器”，不能替代补液。

针对“组织灌注无效”的目标与措施目标：6小时内乳酸≤2mmol/L（或较初始值下降≥10%），尿量≥0.5ml/kg/h（34ml/h），意识转清。措施：改善氧供：予高流量吸氧（6L/min），维持血氧饱和度≥92%；若呼吸频率持续>30次/分或血氧仍低，协助医生行气管插管机械通气（降低呼吸做功，改善氧合）。监测乳酸清除率：每2小时复查乳酸（初始5.6mmol/L，2小时后4.2mmol/L，4小时后2.8mmol/L，6小时后1.5mmol/L），动态评估组织缺氧改善情况。保护肾脏灌注：维持MAP≥65mmHg（肾灌注压关键），记录每小时尿量（张大爷补液后尿量逐渐升至45ml/h）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时予小剂量呋塞米（需警惕容量不足时使用加重肾损伤）。

针对“组织灌注无效”的目标与措施体位管理：采取“休克体位”（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），促进静脉回流，同时避免平卧位加重肺淤血。

针对“体温过高”的目标与措施目标：4小时内体温降至38.5℃以下，6小时内维持36-38℃。措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处（避免胸前区、腹部），温水擦浴（水温32-34℃）；使用降温毯（设定目标体温37.5℃）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（患者意识模糊，予鼻饲），或布洛芬栓纳肛（避免肌注影响循环）。病因控制：配合医生留取血培养（寒战期2套）、痰培养，30分钟内使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴），从源头上控制感染（感染不控制，发热难退）。

针对“潜在并发症”的预防措施ARDS：监测呼吸频率（正常12-20次/分）、血氧饱和度、血气分析（重点关注PaO₂/FiO₂≤300mmHg）；机械通气时采用小潮气量（6ml/kg）、限制平台压（≤30cmH₂O）。AKI：记录每小时尿量，监测血肌酐（张大爷入院后第2天肌酐降至135μmol/L）；若尿量持续<0.5ml/kg/h≥6小时，警惕肾替代治疗（CRRT）指征。DIC：观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，穿刺点有无渗血；监测血小板（张大爷初始血小板120×10⁹/L，第2天降至85×10⁹/L）、D-二聚体（显著升高）、PT/APTT（延长），早期予低分子肝素抗凝（需评估出血风险）。123

针对“家属焦虑”的心理护理措施：每30分钟向家属反馈病情进展（如“张大爷血压升到90/60了，尿量也多了”），用通俗语言解释治疗措施（“现在补液是为了让他的血管里有足够的‘水’，才能把氧气和药物送到全身”）。允许1名家属陪伴（无接触隔离时），指导其轻握患者手部，轻声呼唤（听觉是最后消失的感官），帮助患者建立安全感。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理液体复苏是把“双刃剑”：补不够，器官缺血；补多了，会导致肺水肿、腹腔高压（ACS）、组织水肿（加重缺氧）。因此，并发症的观察需贯穿全程。

容量过负荷表现：CVP持续>12mmHg（非机械通气）、呼吸频率增快（>30次/分）、双肺湿啰音增多、尿量突然减少（排除肾损伤）、下肢水肿。护理：减慢补液速度，遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静推），监测胸片（有无肺纹理增粗、胸腔积液），必要时调整血管活性药（如加用去甲肾上腺素提升MAP，减少补液量）。

电解质紊乱表现：大量补液（尤其是生理盐水）可能导致高氯性酸中毒（血氯>110mmol/L，pH<7.35）；大量出汗、利尿可能导致低钾（心率失常、肌无力）。护理：每6小时复查血气分析、电解质（张大爷补液后血氯115mmol/L，予林格液替代生理盐水）；低钾时遵医嘱补钾（浓度≤0.3%，速度≤10mmol/h），监测心电图（T波低平、U波）。

导管相关并发症表现：中心静脉置管处红肿、渗液（感染），导管回血不畅（堵塞），穿刺侧肢体肿胀（血栓）。护理：每日消毒换药（无菌操作），观察局部情况；使用肝素盐水冲管（10U/ml），避免血液凝固；若怀疑导管感染，立即拔管并送培养，更换对侧置管。07ONE健康教育

健康教育脓毒性休克患者病情稳定后，健康教育需“分阶段、个性化”，既要让患者/家属理解“为何发生休克”，也要指导“如何避免复发”。

急性期（复苏后24-48小时）疾病知识：解释脓毒性休克的诱因（肺部感染未控制）、液体复苏的必要性（“就像救火时先接水管，水够了才能扑灭火”）。治疗配合：强调“不能自行调节输液速度”（可能导致容量过负荷）、“翻身拍背的重要性”（预防压疮、促进排痰）。

恢复期（转出ICU前）感染预防：指导糖尿病患者控制血糖（空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L），避免皮肤破损（如修剪指甲、穿软底鞋）；教会家属“六步洗手法”，减少探视（尤其是感冒者）。用药指导：解释抗生素需足疗程使用（“不能烧退了就停药，否则细菌会‘卷土重来’”），降糖药需按时服用（监测指尖血糖，记录异常值）。

出院后随访计划：告知1周后复查血常规、CRP、PCT，1个月后复查胸部CT；出现“发热>38℃、咳嗽加重、尿量减少”需立即就诊。生活方式：建议高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果），避免劳累（每日睡眠≥7小时），戒烟限酒。08ONE总结

总结回想起张大爷的抢救，最让我感慨的是：液体复苏不是“公式化操作”，而是“动态平衡艺术”。从他入院时的“手脚冰凉、叫不应”，到48小时后意识转清、拉着我的手说“谢谢”，每一步都离不开护理团队对CV