外科基本技能图谱：急诊外科打结课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科打结课件01前言前言凌晨三点的急诊手术室里，无影灯把手术台照得发白。我站在主刀医生右侧，手里捏着已经穿好线的持针器，听着监护仪“滴滴”的心跳声——患者是位32岁的男性，半小时前被刀刺伤左上腹，术中发现胃网膜动脉断裂，鲜血正从破口处一股股涌出。主刀医生喊了声“递线”，我迅速递上3-0可吸收线，他手法利落，第一结、第二结，两指轻提线尾，一个方结稳稳扣住出血点。血止住了，我松了口气——这就是急诊外科打结的意义：在分秒必争的抢救中，一个合格的结能挽救生命；而一个松脱的结，可能让所有努力前功尽弃。作为从业15年的急诊外科护士，我参与过成百上千台急诊手术，见过因为打结不牢导致二次出血的惊险，也见证过精准打结为患者争取生机的温暖。这份《急诊外科打结课件》，不是单纯的操作图谱，而是从无数次实战中提炼的“保命技巧”。它要告诉每一个急诊人：打结不是机械动作，是对生命的敬畏；每一道线、每一个结，都藏着“稳、准、巧”的学问。02病例介绍病例介绍先讲一个让我印象深刻的案例。去年7月的深夜，120送来了一位25岁的外卖员小王。他被电动车撞倒后，右大腿被金属支架划开一道15cm的伤口，深达肌层，股浅动脉部分断裂。我推着抢救车冲进清创室时，小王面色苍白，伤口还在喷射状出血，血压已经降到85/50mmHg。主刀医生快速判断：必须立刻止血，否则10分钟内就会失血性休克。“准备1号丝线，无菌纱垫压迫近端！”我边复述医嘱边递器械。医生用血管钳钳夹断裂的动脉断端，助手提起两侧组织暴露术野，我迅速将剪好的丝线穿入持针器。第一结要“紧而不勒”，医生拇指、示指捏住线尾，腕部轻旋，第一个方结扣住血管；第二结方向相反，线结紧密贴合组织，没有滑丝。全程不到3分钟，出血止住了。后续探查发现，这个结不仅闭合了血管破口，还保留了远端血运——这就是急诊打结的“黄金标准”：快而不乱，稳中有巧。病例介绍术后小王恢复顺利，出院时他握着我的手说：“护士姐，我当时疼得都迷糊了，就听见你们说‘结打紧了’，心里一下就踏实了。”这句话让我更明白：打结不仅是技术，更是给患者的“安心锚”。03护理评估护理评估面对急诊打结场景，护理评估要“快、全、细”。以小王的案例为例，我们从四个维度展开：患者生理状态评估生命体征：血压85/50mmHg（休克早期）、心率120次/分（代偿性增快）、血氧95%（未累及呼吸），提示需快速控制出血。伤口特征：长度15cm、深度达肌层、动脉喷射状出血，判断为“高危出血源”，需精准打结而非简单缝合。组织条件：断裂的动脉断端水肿不明显（受伤时间短），周围组织污染轻（新鲜伤口），为打结提供了良好的“操作基础”。心理状态评估小王因剧痛和出血产生强烈恐惧，表现为肢体颤抖、反复询问“会不会残废”。这种应激状态可能影响配合度，需在操作中同步进行心理安抚。环境与团队评估急诊手术室灯光、器械台布局是否符合无菌要求？本例中，器械护士提前30分钟核对器械包（包括不同规格缝线、持针器、血管钳），确保“一用即取”；麻醉师已建立静脉通道，准备好扩容药物——团队协作是打结成功的“隐形支撑”。潜在风险评估打结可能引发的问题：线结过紧导致血管狭窄、线结过松导致二次出血、缝线选择不当（如粗线用于细小血管）增加组织损伤。需根据出血部位、组织类型预判风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，本例患者的核心护理诊断可归纳为：急性疼痛与组织损伤、手术刺激有关2.有失血性休克加重的风险与动脉出血未控制、线结稳定性相关依据：入院时血压偏低，若打结不牢导致持续出血，可能进展为失代偿期休克（血压＜80/50mmHg、意识模糊）。依据：患者主诉“伤口像火烧”，VAS疼痛评分8分（0-10分），面部表情痛苦，肢体抵抗。在右侧编辑区输入内容焦虑与创伤应激、对预后的不确定感有关依据：患者反复询问“会不会留后遗症”，家属紧握患者手部、呼吸急促。知识缺乏（特定）缺乏对急诊打结重要性及术后护理的认知依据：患者及家属对“为什么不能用胶水粘合”“线结什么时候会掉”等问题存在疑问。这些诊断环环相扣：疼痛影响患者配合度，可能干扰打结操作；休克风险直接取决于打结质量；焦虑若未缓解，可能导致患者术中躁动，增加操作难度；知识缺乏则可能影响术后康复依从性。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标与措施，核心是“保障打结质量，兼顾患者安全与感受”。目标1：术中疼痛控制在VAS4分以下，确保患者安静配合措施：术前5分钟静脉推注芬太尼0.05mg（遵医嘱），同时用冰盐水纱布轻敷伤口周围（降低神经敏感度）；术中操作时边打结边告知患者“现在在止血，有点牵拉感但马上就好”，通过语言转移注意力。目标2：30分钟内完成有效止血，术后24小时内无二次出血措施：护理目标与措施（1）缝线选择：动脉出血选1号丝线（抗张强度高），细小血管用3-0可吸收线（减少异物反应）；（2）器械准备：提前检查持针器咬合面（无锈迹、无缺损，避免夹断缝线），血管钳选择中号（既保证夹持力又不损伤组织）；（3）配合要点：打结时协助暴露术野（用拉钩轻提组织），保持缝线张力均匀（线尾留出1-2cm，避免牵拉导致线结松脱）；（4）术后验证：打结完成后轻压远端血管，观察是否有渗血（无渗血为有效），若有渗血护理目标与措施立即提示医生调整线结。目标3：患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：术前握住患者未受伤的手，说“我们有很多处理这种伤口的经验，您看监护仪上的心跳，我们调慢一点，深呼吸——对，就这样”；术中每完成一个关键步骤（如“血止住了”）就及时告知；术后向家属解释“线结很牢固，现在血压已经回升到110/70mmHg”，用数据缓解担忧。目标4：患者及家属能复述“术后3天避免剧烈活动”“伤口渗血的识别方法”措施：术后用示意图讲解线结位置（“您大腿内侧这个鼓包是线结，不要揉它”），演示如何观察渗血（“如果纱布上的血渍2小时内扩大超过硬币大小，要立即来找我们”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊打结可能引发的并发症，需“早发现、早干预”。结合临床经验，常见问题及应对如下：线结松脱导致二次出血观察：术后30分钟内重点监测伤口敷料（渗血是否增多）、血压（是否下降）、心率（是否增快）；若敷料渗血呈“浸润性扩大”，或患者主诉“伤口有热流感”，提示可能出血。护理：立即通知医生，用无菌纱布加压包扎，准备好止血器械（如可吸收夹、备用缝线）；若出血量大，协助建立第二条静脉通道，快速补液。线结过紧导致组织缺血观察：远端肢体皮肤温度（是否变凉）、颜色（是否苍白或发绀）、毛细血管充盈时间（＞2秒提示缺血）。护理：若怀疑缺血，协助医生轻轻提拉线结（非张力结可微调），必要时拆除部分线结重新缝合；术后指导患者抬高患肢（促进血液回流）。缝线反应（红肿、渗液）观察：术后3-5天，线结周围皮肤是否发红（范围＞2cm）、是否有脓性渗液（提示感染）。护理：用安尔碘消毒线结周围，保持干燥；若渗液多，拆除1-2针缝线引流，取渗液做细菌培养，遵医嘱使用抗生素。患者心理应激（术后噩梦、回避伤口）观察：术后是否拒绝看伤口、是否频繁询问“线结会不会自己掉”、睡眠质量是否下降。护理：鼓励患者逐步接触伤口（如“今天我们只看一眼纱布，明天试着摸一下周围皮肤”），用成功案例疏导（“上个月有个和您一样的患者，线结2周就吸收了，现在能跑能跳”）。07健康教育健康教育急诊打结的健康教育要“短、准、暖”——患者刚经历创伤，注意力有限，需用简单语言传递关键信息。针对患者“为什么要打结？”：“您的血管破了个洞，就像水管裂了，打结相当于给水管打个‘补丁’，血就不会漏出来了。”“线结会怎么样？”：“如果是可吸收线，2-3周会自己慢慢化掉；如果是丝线，10-14天我们会帮您拆掉，拆的时候像拔头发一样，不疼的。”“回家后要注意什么？”：“3天内别洗澡，伤口别沾水；走路时慢一点，别让大腿太用力；如果纱布上的血渍越来越大，或者伤口发烫、流脓，马上来医院。”针对家属“怎么帮他？”：“他可能会担心留疤，您可以说‘疤是勇敢的记号’；晚上他如果做噩梦，拍拍他的背说‘已经没事了，我们在’。”“什么时候复诊？”：“术后3天来换药，7天看伤口愈合情况，14天拆线——我们会把时间写在病历本上，您记着就行。”健康教育不是“灌输”，是“建立信任”。记得小王出院时，我给他发了张“打结小卡片”，上面画着线结的样子，写着“这个结很结实，保护着您的血管，它和您一样坚强”。后来他复查时说：“我每天看一眼卡片，就觉得伤口在慢慢好。”08总结总结从凌晨的急救到清晨的阳光，急诊打结的每一针每一线，都串联着生命的重量。它不是教科书上的“标准动作”，而是急诊人用经验、专注和温度编织的“生命网”——它需要技术：知道什么情况用什么线，明白线结张力的“黄金范围”；它需要默契：护士递线